Optimacosmetics.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Первичный и вторичный перитонит у детей: причины и виды заболевания, клиническая картина и лекарственная терапия

Перитонит у детей

Термином «перитонит» называют воспалительное заболевание брюшины – оболочки, которая состоит из двух листков, покрывающих поверхность органов (висцеральная брюшина) и внутренних стенок брюшной полости (париетальная брюшина).

У детей данное заболевание характеризуется бурным течением, быстрым прогрессированием воспалительного процесса и частым возникновением распространенных форм. В особенности это характерно для детей раннего возраста, что связывают с особенностями иммунологического ответа, а также с анатомическими и функциональными особенностями детского организма.

Виды перитонита

Классификаций данной патологии в современной медицине существует достаточно много. Стоит выделить следующие виды воспаления брюшины, которые дают представление о течении самого воспалительного процесса.

По причине возникновения перитонит бывает:

  • первичный – возникает при отсутствии внутрибрюшных источников инфекции;
  • вторичный – возникает как осложнение основного заболевания брюшной полости (аппендицит, инвагинация кишечника, некротический энтероколит и другие);
  • третичный – возникает после перенесенных оперативных вмешательств, встречается крайне редко.

По распространенности выделяют такие виды перитонита:

  1. Местный, при котором воспалительный процесс затрагивает две и менее анатомических области:
    • ограниченный, когда воспаление не распространяется за пределы ближайшего отдела брюшины причинного органа вследствие ограничения процесса спайками; формируется абсцесс брюшной полости;
    • неограниченный – спаек нет, процесс протекает в одном из карманов брюшины.
  2. Распространенный – воспалительный процесс выходит за пределы двух анатомических областей:
    • диффузный – воспаление поражает до 5 анатомических областей;
    • разлитой – поражена почти вся брюшина (более 5 анатомических областей);
    • общий – тотальное поражение всей брюшины.

Выделяют несколько фаз течения данного заболевания:

  • Реактивная. Наблюдается нарушение моторики и пищеварительной функции ЖКТ.
  • Токсическая. Характеризуется нарушением гемодинамики, функций ЖКТ, печени, почек, метаболическими нарушениями.
  • Терминальная. Может быть обратимой и необратимой. Характерны генерализованные расстройства гемодинамики, развитие почечной и печеночной недостаточности, дыхательные расстройства, поражение ЦНС, тяжелые нарушения метаболизма.

Причины возникновения перитонита

Причины возникновения воспаления брюшины разные для разных видов заболевания. Первичный перитонит развивается при изначальном отсутствии болезней органов брюшной полости, которые могли бы привести к воспалению брюшины. Он чаще возникает у девочек от 3 до 7 лет, что связано с проникновением инфекции из влагалища. Возможно также распространение инфекционного процесса из основного внебрюшинного очага гематогенным (через кровь), лимфогенным (через лимфатические сосуды) путем, а также через миграцию микроорганизмов сквозь брюшную стенку.

Вторичный перитонит выявляется чаще. Его основные причины следующие:

  • перфорация аппендикса при аппендиците;
  • непроходимость кишечника;
  • прорыв абсцесса в органах брюшной полости;
  • ущемление грыжи;
  • инвагинация кишечника;
  • разрыв дивертикула (выпячивания) кишки;
  • травма полых органов брюшной полости;
  • инородное тело в брюшной полости;
  • мекониальный илеус (у больных муковисцидозом);
  • инфекционные заболевания, поражающие кишечник (брюшной тиф, паразитарные инвазии);
  • некротический энтероколит;
  • кровотечения в брюшную полость.

Симптомы перитонита

У детей перитонит характеризуется бурной симптоматикой, которая включает в себя:

  • лихорадку – повышение температуры тела до 39,5°С и выше;
  • разлитую боль в животе, которая усиливается с течением времени;
  • напряженность мышц брюшной стенки;
  • тошноту, рвоту, часто многократную;
  • ухудшение общего состояния ребенка;
  • диарею, связанную с усилением перистальтики вследствие воспалительного процесса;
  • при некоторых состояниях (кишечная непроходимость) наблюдается задержка стула (запор);
  • бледность кожи.

При обнаружении у Вашего ребенка вышеперечисленных признаков следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу. Своевременное обращение к хирургу – это залог благоприятного исхода заболевания.

Диагностика перитонита

Диагноз «перитонит», как правило, можно поставить уже после осмотра ребенка хирургом, когда врач выявляет ряд симптомов, характерных для данного заболевания.

К дополнительным методам диагностики относятся лабораторные исследования. В общем анализе крови наблюдаются изменения, характерные для любого воспалительного процесса: повышение уровня лейкоцитов, повышение СОЭ. При тяжелом течении перитонита и развитии сепсиса выявляются нарушения в коагулограмме.

Из инструментальных методов диагностики используют УЗИ органов брюшной полости, где обнаруживают наличие жидкости, расширение петель кишечника, изменения в перистальтике. Также применяют рентгенографию органов брюшной полости (на которой может определяться свободный газ, уровни жидкости), КТ и МРТ.

Лечение перитонита

Основной и ведущий метод терапии перитонита у детей – хирургическое лечение. Перед операцией состояние ребенка стабилизируют, проводят терапию нарушений гемодинамики, водно-электролитных нарушений. Далее выполняют оперативное вмешательство. После проведения лапаротомии происходит устранение первичного очага инфекции, санация брюшной полости и постановка дренажа. В послеоперационный период ребенку назначают антибактериальные препараты, а также симптоматическую терапию.

Последствия перитонита

Перитонит – это опасное заболеванию, угрожающее жизни и здоровью ребенка. Своевременное обращение к специалистам способно улучшить прогноз болезни и уберечь ребенка от развития таких осложнений, как:

  • сепсис;
  • токсический шок;
  • нарушения функций органов: острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность;
  • легочные осложнения: отек легких, дистресс-синдром;
  • парез кишечника;
  • спаечная болезнь.

Перитонит у детей

Перитонит у детей – острый воспалительный процесс, который произошёл из-за нарушения защитной функции брюшины. Основные причины развития недуга экзо- и эндогенный фактор. Клиницисты отмечают, что чаще всего перитонит у детей развивается как следствие острого аппендицита. Если вовремя не оказать помощь ребёнку, то могут последовать серьёзные воспалительные процессы и даже летальный исход.

Этиология

Клиницисты выделяют следующие этиологические факторы развития данного процесса у детей:

  • острый аппендицит с обострениями;
  • кровотечения в области брюшины;
  • кишечная непроходимость;
  • паразитарная инвазия;
  • воспаление;
  • пупочный сепсис;
  • диплококковые инфекции.

Классификация

В зависимости от причины появления недуга можно составить классификацию детского перитонита. По распространению недуга выделяют:

  • местный неограниченный;
  • диффузный;
  • разлитой перитонит;
  • общий перитонит.

По локализации перитонит у детей может быть следующей формы:

  • аппендикулярный перитонит у детей характеризуется сбором крови, гноя и рядом уплотнений из клеток вокруг аппендицита;
  • криптогенный или первичный перитонит у детей чаще всего возникает в возрасте 4–7 лет. Эта форма недуга поражает только девочек, так как инфекция попадает в брюшину через влагалище. Криптогенный тип разделяется ещё на две формы: локальную и токсическую. Их сложно отличить от обычного аппендицита, поэтому больным делают аппендэктомию;
  • перитонит новорождённых характеризуется перфорацией стенки ЖКТ или развитием пороков на кишечнике;
  • периаппендикулярный абсцесс трёх степеней — выявляется как скопление гноя;
  • сочетанный перитонит — гной и скопление жидкости в брюшине;
  • тотальная форма сопровождается сепсисом и шоком от инфекций и токсинов.

У новорождённых перитонит разделяется ещё на несколько видов. По этиологии:

  • перфоративный;
  • неперфоративный;
  • пренатальный;
  • постнатальный;

По степени разрастания:

  • разлитой;
  • отграниченный;

По характеру развития патологического процесса:

  • фиброадгезивный;
  • фибринозно-гнойный;
  • каловый.

Врачи выделяют 3 стадии перитонита:

  • реактивная — длится максимум 24 часа с начала недуга;
  • токсическая — продолжается 72 часа;
  • терминальная — определяется на 3 сутки.

Симптоматика

Острая боль, как первый признак может выступать исключением, а не правилом. Организм ребёнка ещё формируется, поэтому симптомы заболевания начинаются с обычного ухудшения состояния. Признаки перитонита у детей не ярко выражены. Если перитонит спровоцирован травмами, аппендицитом, инфекцией, то возможно проявление таких симптомов:

  • вялый вид;
  • тревожность и плаксивость;
  • ухудшается аппетит;
  • плохой сон;
  • высокая температура;
  • проблемы со стулом;
  • локализованная боль в животе;
  • вздутие живота;
  • кожа становится сухой и немного темнеет.

Для первичного перитонита токсической формы характерно стремительное развитие клинической картины. Наблюдаются такие признаки:

  • боль в нижней части живота;
  • высокая температура;
  • частая рвота;
  • жидкий стул;
  • общая тяжесть в теле;
  • кожа бледного цвета;
  • глаза блестящие;
  • сухость во рту, язык с белым налётом.

При локализованной форме признаки недуга менее яркие. Он характеризуется:

  • неприятными ощущениями в правой подвздошной области;
  • температура тела максимум 38;
  • ОРВИ.

Аппендикулярный перитонит характеризуется абдоминальным, инфекционно-воспалительным и адаптационным синдромами. Абдоминальные признаки:

  • видимость повреждения брюшной стенки;
  • нелокализованная боль в животе;
  • напряжение мышц на брюшной стенке;
  • ощущения объёмного образования или жидкости в брюшине.

Инфекционно-воспалительные симптомы могут быть таковыми:

  • нарушение сна;
  • гипертермия;
  • изменения общей реактивности организма.

Адаптационные признаки проявляются в виде таких симптомов:

  • воспаляется живот;
  • частая рвота;
  • анорексия;
  • повышается плотность мочи;
  • нарушается фильтрация почек;
  • желтеет кожа и оболочки глаз;
  • гипоксия;
  • гиповолемия;
  • депрессия;
  • кома;
  • дисметаболический признак.

Диагностика

При первых признаках следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Изначально, если позволяет состояние ребёнка, проводится подробный физикальный осмотр с выяснением анамнеза. Обязательно по прибытии в больницу назначается сдача анализов крови и мочи. Поставить точный диагноз можно при помощи рентгена или УЗИ.

Лечение

С перитонитом у детей разного возраста можно бороться только одним образом — операцией. Хирург проводит лапаротомию и исследует состояние брюшины. Если есть потребность, то убирается причина заражения, промывается антибиотиками и антибактериальными средствами. Во время зашивания раны крепится маленький дренаж для подачи антибиотиков.

В послеоперационный период ребёнка лечат:

  • антибиотиками в вену;
  • жаропонижающими;
  • таблетками от интоксикации и для улучшения кровообращения;
  • ограничением рациона.

Лечение перитонита у детей занимает довольно длительный период. После операции обязательно соблюдение диеты. Ребёнку можно:

  • куриные бульоны;
  • йогурт без добавок;
  • пюре из овощей;
  • кашу из риса на воде;
  • мёд;
  • фрукты и ягоды.

Без рекомендаций и установок врача не стоит предпринимать никаких мер. Состояние ребёнка может быстро ухудшиться. Если же все правила послеоперационного периода были соблюдены, то выздоровление наступает довольно быстро.

Осложнения

Перитонит для несовершеннолетних больных опасен рядом осложнений:

  • сепсис;
  • нарушения в работе почек;
  • спаечные болезни;
  • рак;
  • недуги ЖКТ.

Профилактика

Предотвратить заболевание можно, если соблюдать основные правила здорового образа жизни. Сюда входит правильное питание, режим дня, соблюдение личной гигиены. При незначительных подозрениях на недуг родители должны обратиться за профессиональной помощью, а не заниматься самолечением.

Перитонит у детей: симптомы заболевания, методы диагностики и лечения

Перитонит – это тяжелое воспалительное заболевание, которое поражает внутреннюю стенку брюшной полости (париетальный листок) и поверхность органов (висцеральный листок). У детей он прогрессирует быстрее, чем у взрослых, и часто переходит в распространенные формы и провоцирует появление осложнений. При отсутствии правильного лечения уже через трое суток он может привести к развитию сепсиса.

Выделяют три стадии перитонита. Во время реактивного периода, которая длится около суток, происходит манифестация заболевания, когда воспалительный процесс имеет локальный характер и сопровождается местными симптомами. Второй этап – токсический – ассоциирован с интоксикацией всего организма и поражением других органов из-за распространения инфекции по кровотоку. На третьем, терминальном, этапе, который начинается приблизительно через 72 часа после начала болезни, развивается сепсис и органная недостаточность.

Для успешного лечения перитонита очень важно, чтобы ребенок был своевременно госпитализирован в отделение детской хирургии и получил необходимую врачебную помощь.

Причины развития перитонита у детей:

  • Проникновение бактериальной инфекции в брюшную полость через кровь или лимфу;
  • Заражение брюшины в результате осложнения других болезней внутренних органов (аппендицита, непроходимости кишечника);
  • Инфицирование брюшины после травмы или хирургического вмешательства;
  • Врожденные пороки внутренних органов.
Читать еще:  Спазмофилия у детей: причины, симптомы и лечение

Чаще всего перитонит развивается как осложнение других заболеваний, в частности перфорации аппендицита, ущемления грыжи, инвагинации кишечника, некротического энтероколита, туберкулеза и других патологий. В этих случаях говорят о вторичном перитоните.

Первичный перитонит развивается при попадании бактерий в брюшину, например, через кровь или лимфу. У новорожденных детей причиной острого перитонита также могут стать врожденные аномалии развития внутренних органов, однако более чем в 80% случаев болезнь возникает из-за перфорации стенки органов пищеварительного тракта или некротического энтероколита.

Классификация заболевания

В современной медицине существует много классификаций перитонита по разным параметрам. Основными из них являются:

Классификация по:

Виды перитонита

Характеру клинических проявлений

местный (поражает несколько отделов брюшины)

распространенный (более 5 отделов)

Независимо от вида перитонита состояние пациента практически всегда является тяжелым, а без своевременного лечения существует высокий риск летального исхода.

Симптомы перитонита у детей:

  • Острая боль в животе;
  • Напряжение мышц живота (становится твердым);
  • Тошнота и частая рвота;
  • Диарея (в исключительных случаях запор);
  • Угнетение перистальтики;
  • Уменьшение мочеиспускания;
  • Повышение температуры больше 39 °С;
  • Учащение пульса;
  • Снижение давления;
  • Сильная жажда;
  • Побледнение кожи;
  • Холодный пот;
  • Ухудшение общего состояния;
  • Спутанность сознания.

При перитоните у детей и взрослых появляется сильная боль в животе. В самом начале она имеет точечный характер, но быстро распространяется по всему животу. Проявляется мышечный спазм, и боль усиливается при движениях и напряжении пресса. На определенном этапе заболевания больному может стать лучше из-за уменьшения болевого синдрома. Такое состояние называется «мнимым благополучием». На самом деле оно говорит не о выздоровлении, а, наоборот, о прогрессировании патологии.

Также характерным симптомом острого гнойного перитонита является высокая температура тела. Она может достигать 39°С и выше. Вместе с этим может учащаться сердцебиение и снижаться артериальное давление, ухудшаться общее самочувствие ребенка.

Часто перитонит сопровождается сильной тошнотой и частой рвотой, а также сухостью языка и жаждой, которую не получается утолить. На фоне этого может нарушаться диурез – уменьшаться количество суточной мочи.

При перитоните самочувствие ребенка быстро ухудшается, поэтому его нужно как можно скорее доставить в клинику, где есть хирургическое отделение. При этом не стоит забывать, что схожие симптомы могут возникать и при других заболеваниях, но провести точную диагностику все равно можно только в условиях стационара.

Осложнения заболевания

При перитоните очень важно, чтобы диагноз был поставлен максимально рано и лечение проведено в срочном порядке. Это скоротечное заболевание, которое быстро приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Последствиями гнойного или другого вида перитонита могут стать:

  • Образование спаек;
  • Парез кишечника;
  • Нарушение функций почек, печени, легких и других органов;
  • Токсический шок;
  • Сепсис.

Диагностика перитонита

Диагностика перитонита у детей и взрослых проводится в несколько этапов. Сначала хирург осматривает пациента и изучает анамнез, спрашивает пациента о времени появления симптомов, локализации и характере боли. Потом врач проводит физикальный осмотр, после чего отправляет пациента на обследования.

Для подтверждения диагноза проводят:

  • Лабораторные анализы крови;
  • УЗИ брюшной полости;
  • Рентгенографию;
  • Пункцию;
  • Диагностическую лапароскопию.

Лапароскопию в диагностических целях проводят при осложненных формах заболевания или противоречивости результатов других обследований.

Методы лечения перитонита

Лечение перитонита у взрослых и детей любого возраста проводится исключительно хирургическим путем. Операция проходит в два этапа. Сначала устраняется причина, спровоцировавшая развитие перитонита, например, удаляется аппендикс. После этого проводится санация брюшной полости, то есть обработка ее антисептическим раствором. Это позволяет устранить инфекцию и остановить развитие воспалительного процесса.

После операции лечение перитонита продолжается консервативными методами. Ребенку назначают препараты и процедуры, направленные на улучшение его состояния и предотвращения осложнений и рецидива.

В медицинском центре ADONIS работает детское хирургическое отделение с круглосуточным стационаром. Клиника оснащена современным диагностическим и лечебным оборудованием, позволяющим провести максимально точное обследование ребенка, установить правильный диагноз и при необходимости провести срочное хирургическое лечение.

Экстренная медицина

Вторичный перитонит развивается на фоне предшествующего заболе­вания, поэтому его признаки наслаиваются на симптомы первичного забо­левания. У детей наиболее частыми причинами перитонита являются острый аппендицит, воспаление дивертикула Меккеля (дивертикулит), пер­форация кишечника при брюшном тифе и др. Признаки начинающегося пе­ритонита не всегда отчетливо выражены, что нередко бывает обусловлено предшествующим лечением антибиотиками, и характерный симптомокомплекс чаще обнаруживается в тот период, когда шансы на успех лечения оказываются минимальными. Поэтому основное внимание должно быть сосредоточено на выявлении ранних признаков и микросимптомов перито­нита.

Ранние общие признаки перитонита выявляются уже при первом осмотре ребенка. К ним относятся необычная для ребенка вялость, апатичность, изменение общего вида: бледность, синюшность под глазами, сухость слизистых оболочек. Температура тела повышена до 39 —39,5°С. Пульс не соответствует температуре и опережает ее на 10—12 ударов (так называемые «ножницы»). Учащение пульса, несоответствие его температуре — один из самых постоянных симптомов воспаления брю­шины. Чем больше расхождение кривых пульса и температуры, тем серьез­нее поражение брюшины. Наполнение пульса у детей длительное время остается удовлетворительным. Тошнота и рвота появляются с самого нача­ла перитонита и наблюдаются во всех фазах его развития. Вначале рвотные массы представляют собой содержимое желудка, а затем в них по­является примесь желчи и даже содержимое тонкой кишки. По мере разви­тия воспалительного процесса брюшины рвота становится все более упор­ной. В результате большой потери жидкости и солей с рвотными массами развиваются эксикоз и нарушение солевого баланса.

Из местных признаков наибольшее значение имеют боль и напряжение мышц брюшной стенки. Характер болевого синдрома, его интенсивность и распространенность разнообразны и в известной мере связаны с характе­ром первичного заболевания. В начальных стадиях боль выражена резче и локализована в определенной области: при деструктивном аппендиците боли вначале ограничиваются правой подвздошной областью, при холеци­стите — правым подреберьем и т. п. Со временем боль становится менее интенсивной, разлитой и постоянной. Боль ощущается и в покое, но силь­нее бывает при пальпации, даже самой поверхностной. Характерным при­знаком раздражения брюшины является симптом Щеткина — Блюмберга. Патогномоничным для перитонита симптомом является напряжение мышц брюшной стенки. Оно появляется в начальных стадиях развития перитони­та, более ярко выражено над местом катастрофы, но затем, по мере вовле­чения в воспалительный процесс брюшины, распространяется на всю брюшную стенку. При перфорации полого органа мышечное напряжение сразу захватывает все отделы брюшной стенки.

Постоянным и довольно характерным признаком прогрессирующего перитонита является вздутие кишечных петельметеоризм, который воз­никает вследствие атонии кишок. При этом следует иметь в виду, что в самом начале у некоторых детей, в особенности младшего возраста, от­мечается усиление перистальтики и появляется жидкий стул, но затем на­ступает парез кишок. Раздутые петли кишечника давят на диафрагму, вызывая затруднение дыхания и сердечной деятельности.

В большинстве случаев при развившемся перитоните можно констати­ровать наличие выпота в брюшной полости по притуплению перкуторного звука в боковых отделах живота при переворачивании больного на соответ­ствующий бок. Если перитонит обусловлен перфорацией полого органа, от­мечается исчезновение печеночной тупости, а при рентгенологическом ис­следовании (обзорный снимок брюшной полости в вертикальном положе­нии больного) находят газовый пузырь под диафрагмой.

При перитоните наблюдаются изменения со стороны крови и мочи. В анализах крови характерны изменения количества и состава лейкоцитов. В начале развития перитонита обнаруживают лейкоцитоз порядка 12000—15000 (12—15 г/л) с увеличением нейтрофилов и появлением юных форм (сдвиг формулы влево). При тяжелом течении перитонита и резкой интоксикации может иметь место лейкопения с резким изменением фор­мулы и сдвигом ее влево, анемия. Как правило, увеличена СОЭ. В тяжелых случаях появляется септический геморрагический синдром (геморрагическая сыпь). В моче рано появляются белок, эритроциты, лейкоциты, зерни­стые цилиндры. На вид моча представляется мутной, насыщенной солями.

Диагноз перитонита у ребенка не всегда прост и ставится на основании комбинации характерных симптомов. Последние меняют свой характер в зависимости от давности заболевания, поэтому надо четко представлять себе его динамику. Условно различают 3 стадии течения перитонита:

— на­чальную (ранних симптомов),
— компенсации и
— декомпенсации.

Для начальной стадии перитонита характерны изменение поведения ребен­ка, утрата жизнерадостности, серость кожных покровов. Ребенок жалуется на боли в животе. Отмечается повторная рвота. Язык суховат, слегка обло­жен. Температура тела в пределах 38,5 °С. Живот умеренно напряжен.

Со 2 — 3-х суток начинается стадия субкомпенсации. Ребенок как бы адаптируется к возникшим условиям, состояние его внешне стаби­лизируется. Постепенно нарастает метеоризм, но стул бывает ежедневно. Живот вздут. Иногда появляются отечность брюшной стенки, усиление ве­нозного рисунка. В брюшной полости определяется свободный выпот.

На 4 —8-е сутки развивается стадия декомпенсации. Больной адинамичен, резко выражен токсикоз. Кожные покровы приобретают жел­тушный оттенок. Упорная рвота кишечным содержимым, иногда с при­месью крови (ДВС-синдром!). Живот вздут, мышцы не напряжены.

Надо, однако, отметить, что подразделение на стадии течения перито­нита, как и его классификации, весьма условно. Отдельные стадии незамет­но переходят одна в другую, и четких границ между ними нет. Тем не ме­нее, руководствуясь данной схемой, поликлинический хирург легче оцени­вает состояние больного и прогнозирует исход болезни.

Напомним, что больные с гнойным перитонитом нуждаются в экстрен­ной госпитализации. Задачей амбулаторного хирурга является обеспечение транспортировки в соответствующий стационар. При рвоте целесообразно промыть желудок больному и ввести постоянный зонд, что служит хоро­шей профилактикой развития аспирационной пневмонии.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Перитонит у детей: симптомы заболевания, методы диагностики и лечения

Перитонит – это тяжелое воспалительное заболевание, которое поражает внутреннюю стенку брюшной полости (париетальный листок) и поверхность органов (висцеральный листок). У детей он прогрессирует быстрее, чем у взрослых, и часто переходит в распространенные формы и провоцирует появление осложнений. При отсутствии правильного лечения уже через трое суток он может привести к развитию сепсиса.

Выделяют три стадии перитонита. Во время реактивного периода, которая длится около суток, происходит манифестация заболевания, когда воспалительный процесс имеет локальный характер и сопровождается местными симптомами. Второй этап – токсический – ассоциирован с интоксикацией всего организма и поражением других органов из-за распространения инфекции по кровотоку. На третьем, терминальном, этапе, который начинается приблизительно через 72 часа после начала болезни, развивается сепсис и органная недостаточность.

Для успешного лечения перитонита очень важно, чтобы ребенок был своевременно госпитализирован в отделение детской хирургии и получил необходимую врачебную помощь.

Причины развития перитонита у детей:

  • Проникновение бактериальной инфекции в брюшную полость через кровь или лимфу;
  • Заражение брюшины в результате осложнения других болезней внутренних органов (аппендицита, непроходимости кишечника);
  • Инфицирование брюшины после травмы или хирургического вмешательства;
  • Врожденные пороки внутренних органов.
Читать еще:  20 советов беременным женщинам

Чаще всего перитонит развивается как осложнение других заболеваний, в частности перфорации аппендицита, ущемления грыжи, инвагинации кишечника, некротического энтероколита, туберкулеза и других патологий. В этих случаях говорят о вторичном перитоните.

Первичный перитонит развивается при попадании бактерий в брюшину, например, через кровь или лимфу. У новорожденных детей причиной острого перитонита также могут стать врожденные аномалии развития внутренних органов, однако более чем в 80% случаев болезнь возникает из-за перфорации стенки органов пищеварительного тракта или некротического энтероколита.

Классификация заболевания

В современной медицине существует много классификаций перитонита по разным параметрам. Основными из них являются:

Классификация по:

Виды перитонита

Характеру клинических проявлений

местный (поражает несколько отделов брюшины)

распространенный (более 5 отделов)

Независимо от вида перитонита состояние пациента практически всегда является тяжелым, а без своевременного лечения существует высокий риск летального исхода.

Симптомы перитонита у детей:

  • Острая боль в животе;
  • Напряжение мышц живота (становится твердым);
  • Тошнота и частая рвота;
  • Диарея (в исключительных случаях запор);
  • Угнетение перистальтики;
  • Уменьшение мочеиспускания;
  • Повышение температуры больше 39 °С;
  • Учащение пульса;
  • Снижение давления;
  • Сильная жажда;
  • Побледнение кожи;
  • Холодный пот;
  • Ухудшение общего состояния;
  • Спутанность сознания.

При перитоните у детей и взрослых появляется сильная боль в животе. В самом начале она имеет точечный характер, но быстро распространяется по всему животу. Проявляется мышечный спазм, и боль усиливается при движениях и напряжении пресса. На определенном этапе заболевания больному может стать лучше из-за уменьшения болевого синдрома. Такое состояние называется «мнимым благополучием». На самом деле оно говорит не о выздоровлении, а, наоборот, о прогрессировании патологии.

Также характерным симптомом острого гнойного перитонита является высокая температура тела. Она может достигать 39°С и выше. Вместе с этим может учащаться сердцебиение и снижаться артериальное давление, ухудшаться общее самочувствие ребенка.

Часто перитонит сопровождается сильной тошнотой и частой рвотой, а также сухостью языка и жаждой, которую не получается утолить. На фоне этого может нарушаться диурез – уменьшаться количество суточной мочи.

При перитоните самочувствие ребенка быстро ухудшается, поэтому его нужно как можно скорее доставить в клинику, где есть хирургическое отделение. При этом не стоит забывать, что схожие симптомы могут возникать и при других заболеваниях, но провести точную диагностику все равно можно только в условиях стационара.

Осложнения заболевания

При перитоните очень важно, чтобы диагноз был поставлен максимально рано и лечение проведено в срочном порядке. Это скоротечное заболевание, которое быстро приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Последствиями гнойного или другого вида перитонита могут стать:

  • Образование спаек;
  • Парез кишечника;
  • Нарушение функций почек, печени, легких и других органов;
  • Токсический шок;
  • Сепсис.

Диагностика перитонита

Диагностика перитонита у детей и взрослых проводится в несколько этапов. Сначала хирург осматривает пациента и изучает анамнез, спрашивает пациента о времени появления симптомов, локализации и характере боли. Потом врач проводит физикальный осмотр, после чего отправляет пациента на обследования.

Для подтверждения диагноза проводят:

  • Лабораторные анализы крови;
  • УЗИ брюшной полости;
  • Рентгенографию;
  • Пункцию;
  • Диагностическую лапароскопию.

Лапароскопию в диагностических целях проводят при осложненных формах заболевания или противоречивости результатов других обследований.

Методы лечения перитонита

Лечение перитонита у взрослых и детей любого возраста проводится исключительно хирургическим путем. Операция проходит в два этапа. Сначала устраняется причина, спровоцировавшая развитие перитонита, например, удаляется аппендикс. После этого проводится санация брюшной полости, то есть обработка ее антисептическим раствором. Это позволяет устранить инфекцию и остановить развитие воспалительного процесса.

После операции лечение перитонита продолжается консервативными методами. Ребенку назначают препараты и процедуры, направленные на улучшение его состояния и предотвращения осложнений и рецидива.

В медицинском центре ADONIS работает детское хирургическое отделение с круглосуточным стационаром. Клиника оснащена современным диагностическим и лечебным оборудованием, позволяющим провести максимально точное обследование ребенка, установить правильный диагноз и при необходимости провести срочное хирургическое лечение.

Перитонит — симптомы, лечение, причины, диагностика и профилактика

Что такое перитонит

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. В зависимости от характера различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

Из возбудителей чаще высевают микробные ассоциации: стафило-, стрептококки, кишечную палочку, пневмо- и гонококки и большую группу анаэробов, которой в последнее время уделяется все большее значение.

Перитонит характеризуется тяжелыми общими симптомами, в том числе эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Летальность при перитоните всегда оставалась одной из самых высоких и достигала при послеоперационных хирургических перитонитах 55-90%.

Причины перитонита

Основные причины перитонита: острый деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный холецистит, дивертикулит ободочной кишки или дивертикулит подвздошной кишки (меккелева дивертикула), перфорация опухоли ободочной кишки или разрыв слепой кишки при опухолевой кишечней непроходимости, травматические разрывы полых органов при закрытой травме живота. Реже перитонит развивается после оперативных вмешательств.

Первичный перитонит

Первичный перитонит — воспалительный процесс, развивающийся без нарушения целостности полых органов, результат спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов. Возбудитель, как правило, — определённый вид микроорганизмов.

Разновидности первичного перитонита:

  • Спонтанный перитонит у детей.
  • Спонтанный перитонит взрослых (асцит-перитонит, диализный перитонит и др.).
  • Туберкулёзный перитонит.

Вторичный перитонит

Вторичный перитонит — наиболее часто встречающийся вид заболевания, объединяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости.

Виды вторичного перитонита:

  • Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.
  • Послеоперационный перитонит.
  • Посттравматический перитонит при закрытой травме живота, при проникающих ранениях живота.

Третичный перитонит

Третичный перитонит — воспаление брюшины «рецидивирующего» характера («персистирующий», или «возвратный» перитонит). Развивается при отсутствии источников инфекции и/или после операции по поводу вторичного перитонита, выполненной в полном объёме, но на фоне выраженного истощения механизмов защиты организма.

Течение такой формы отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением эндотоксикоза, рефрактерного к проводимому лечению. Источник патологического процесса устанавливают редко.

Симптомы перитонита

Перитонит, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.

Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения боль в животе, тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита.

При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита

При осмотре живота обращает на себя внимание ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, иногда асимметрия живота. При пальпации живота определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Живот — как доска при перфорации полого органа. Проявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость исчезает при скоплении жидкости в брюшной полости или наличии газа под диафрагмой. В крови лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, ускоренная скорость оседания эритроцитов.

Повышаются гемоглобин и гематокрит. Нарушается кислотно-щелочной баланс, повышается содержание креатинина и мочевины крови. Дифференциальный диагноз проводят в основном в ранней стадии (реактивной) развития перитонита.

Дифференцируют перитонит с острым панкретитом, тромбоэмболией сосудов брызжейки, острой кишечной непроходимостью, почечной и печеночной коликами, внутрибрюшным кровотечением, острой пневмонией и плевритом, некоторыми формами инфаркта миокарда.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д.

Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л.

Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда; дренирование толстой кишку выполняется через заднепроходное отверстие. Операция по поводу перитонита завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др.

Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, гемодиализа, энтеросорбции и др.), гипербарической оксигенации, УФО крови, ВЛОК.

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерина), ганглиоблокаторов (димеколина, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Профилактика перитонита

Перитонит, как правило, является осложнением существующих заболеваний органов брюшной полости. Он часто развивается на фоне аппендицита, панкреатита, язвы желудка. Цель профилактики перитонита – информирование населения о его опасности и своевременная диагностика ведущих к нему заболеваний.

Перитонит у детей

Чаще всего перитонит у детей бывает следствием воспаления аппендикса. Кроме этого, у детей перитонит вызывает и инфекционный энтероколит, спровоцированный стафилококком или возбудителем брюшного тифа. У деток первого года жизни около восьмидесяти процентов случаев перитонита связаны именно с нарушением стенки желудка при энтероколите. Возможны также и врожденные пороки стенки органов желудочно-кишечного тракта, которые вызывают перитонит. Иногда, очень редко, у детей перитонит случается при воспалении яичников или желчного пузыря.

Симптомы перитонита у детей

Течение заболевания очень сильно варьирует у детей разного возраста. К тому же и причина перитонита также влияет на симптоматику и тяжесть перитонита. Но тяжелее всего это заболевание проходит у самых маленьких пациентов.

Связано это с тем, что внутренние органы малыша еще не развиты и их строение до семилетнего возраста способствует распространению инфекции. Да и иммунитет у детей еще далек от совершенства.

Температура тела малыша увеличивается до тридцати восьми — тридцати девяти градусов. Малыша может рвать, у него болит животик. Малыш либо не может найти себе места, либо наоборот слишком пассивен.

Если перитонит развивается, может нарушиться сердечный ритм. А если взять в этот момент анализ крови, то в ней будет сильно повышен уровень лейкоцитов.

У самых маленьких при перитоните чаще жидкий и частый стул, а вот у деток постарше наоборот запор. Чем дальше развивается процесс, тем хуже состояние ребенка. Он все время хочет пить, кожные покровы бледнеют и приобретают землистый оттенок.

Читать еще:  Купание новорожденного: 5 вещей, которые делать нельзя

Слизистые оболочки пересушены, практически не происходит выделение мочи. Именно нарушение соотношения воды и соли в организме маленького пациента представляет наибольшую опасность.

Если перитонит вызван воспалением аппендикса (аппендикулярный перитонит), то в начале заболевания Вы можете даже не заметить ухудшения состояния малыша. Сначала может измениться дыхание, а затем уже появляются и все остальные симптомы.

Другая форма перитонита – криптогенный более характерен для маленьких девочек от трех — до шестилетнего возраста. При такой форме перитонита инфекция попадает через влагалище во внутренние органы.

Через некоторое количество лет микрофлора влагалища установится и будет препятствовать попаданию в организм патогенных микробов. Вот эта форма перитонита сразу дает о себе знать острой болью в животе и высокой температурой.

Что делать при перитоните у детей

Тут нет никаких других вариантов, как только срочно вызывать скорую помощь. До того, как приедет скорая, Вы можете дать малышу препарат для снижения температуры тела на основе парацетамола или ибупрофена.

Можно обработать спиртом кожу малыша, чтобы немного его охладить. На подмышечные впадины, затылок и лоб можно сделать холодные примочки. Больше ничего без профессионалов делать нельзя.

Врачи же, обязательно поставят малышу капельницу для того, чтобы поддержать водно-солевой баланс в организме. При помощи капельницы вводят глюкозу, солевые жидкости, гемодез.

Если необходимо, ребенку могут дать кислородную маску или ввести препараты, облегчающие работу сердца и сосудов. При перитоните обязательно хирургическое вмешательство, но какие органы оно будет затрагивать – зависит от того, в какой форме проходит перитонит, насколько тяжело состояние малыша и сколько ему лет.

Вопросы и ответы по теме «Перитонит»

Вопрос: Здраствуйте. Моего сына прооперировали и поставили диагноз-начальный перитонит. Гной в брюшной полости. ПРИЧИНА НЕ НАЙДЕНА. Я переживаю за то, что может быть повторная ситуация. Что делать и как предотвратить подобный случай? В больнице провели обследование — ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, но причину не установили!

Ответ: В обязательном порядке делают анализ крови и мочи. У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4–5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Вопрос: Здраствуйте, подскажите может ли увеличиваться селезенка при перитоните?

Ответ: Перитонит может стать осложнением патологий селезенки, одним из симптомов которых является ее увеличение.

Вопрос: Мне 34 года. Плохо зарастает рана после полостной операции, после перитонита. Прошло 12 дней после повторного наложения шва, а из раны периодически подтекает. Поставили какую-то резинку, но пока бесполезно. Может что-то нужно принимать? Спасибо.

Ответ: Если Вам повторно установили дренаж, то заживление раны невозможно, пока его не удалят. Попробуйте использовать заживляющие мази типа Солкосерил.

Вопрос: Как часто наблюдается перитонит после кесарева сечения?

Ответ: Перитонит является достаточно редким осложнением кесарева сечения. Как правило, он развивается в тех случаях, когда в брюшную полость попала инфекция. Путь ее проникновения может быть самым разным – из очагов хронического воспаления, из половых органов, из внешней среды и т.д. Именно поэтому одним из противопоказаний к плановому кесареву сечению является наличие острых инфекций в любом органе, будь то легкие, кишечник или мочеполовая система.

Вопрос: Здравствуйте, у моего сына (11 лет) был перитонит, после операции прошло 3 месяца. На шве появились бугорки, хирург сказал, что не надо беспокоиться и ничего не прикладывать, не смазывать. Он говорит, что это выходят нитки внутреннего шва, которые не растворились, из-за особенностей организма. Такое бывает? или он зашил не теми нитками? Надо-ли обрабатывать шов и чем? Испортится шов после удаления всех этих ниток?

Ответ: Такие случай не редкость. При проведении хирургического лечения ушивание раны происходит послойно ( т.е слой за слоем). Ушивание апоневроза происходит стандартными нитками (на основе капрона). В зависимости от восстановительных особенностей каждого организма происходит заживление раны. Данные особенности закладываются генетически при рождении. Формирование » бугорков » в проекции послеоперационного шва — называются гранулемами. Организм не принял нитку ( как инородное тело). Переварить и переработать полностью — от нитку не может и поэтому » ограждает» инородное тело, как инфекционный агент, от организма, путем формирования капсулы ( гранулемы). Гранулемы представляют плотные округлые, безболезненные образования. Втирание мазей и обрабатывание этих образований не приведет к их рассасыванию. Иногда они остаются на всю жизнь, иногда происходит их рассасывание. Удалять нитки искусственным путем не стоит, т.к они в настоящее время держат брюшную стенку. При удалении этих ниток может произойти расхождение апоневроза, что не желательно и сопряжено с более серьезными проблемами.

Вопрос: Здравствуйте! У моей дочери 5 лет вечером заболел живот и началась рвота. Мы немедленно отвезли ее в больницу. Ей сделали операцию — диагноз был таков: Первичный перетонит, вторичный апендицит. 2 недели после операции ребенок простудился — сильный кашель. Вопрос: швы не разойдуться? И насколько это страшное заболевание, может ли оно повториться? Спасибо.

Ответ: Вероятнее всего что это пельвиоперитонит. К сожалению такая патология периодически встречается у детей (особенно девочек). Через 2 недели происходит восстановление и заживление всех швов. Расхождения послеоперационных швов в данные сроки не должно случиться. Пельвиоперитонит (первичный перитонит) является заболеванием при котором происходит накопление жидкости в брюшной полости. В норме брюшная полость выделяет жидкость (для того чтобы «органы на слиплись») при определенных ситуациях (воспалительные, переохлаждения, вирусные инфекции, и др.) способны вызвать большее выведение жидкости в брюшную полость, что приводит в её воспалению. Возможно данный случай единственный, но иногда они способны повторяться, предугадать это невозможно.

Перитонит у детей

Перитонитом называют острое воспаление брюшной полости. Клиническая картина перитонита аналогична той, что характерна для заболеваний, сопровождаемых дисфункцией внутренних органов и систем. С точки зрения классификации существует серозный, гнойный, гнилостный и другие характеры. Для перитонита свойственна тяжёлая симптоматика, в том число эндогенная интоксикация и деструктивное воздействие на тело пациента в целом. Риск летального исхода составляет от 55 до 90% от общего количества случаев.

Причины

От чего может быть перитонит в раннем возрасте? Как правило, воспаление является следствием:

  • острого аппендицита, сопровождаемого осложнениями;
  • кровотечений в брюшине;
  • повреждения органов брюшины;
  • кишечной непроходимости;
  • паразитарной инвазии;
  • осложнений воспалительных процессов;
  • пупочного сепсиса;
  • проникновения макания;
  • инфекции диплококкового типа.

Конкретная причина заболевания напрямую влияет на то, как проявляется перитонит. Кроме того, важным фактором является его форма.

Например, перитонит первичного вида является воспалением, но сопровождаемым повреждениями полых органов. Его может вызывать определённая микрофлора, которая проникает внутрь через лимфу или кровь, а также посредством фаллопиевых труб. У детей первичный перитонит бывает спонтанным или туберкулёзным. Встречается заболевание очень редко, всего в 1-2 процентах случаев.

Самым распространённым и среди детей, и среди взрослых является перитонит, вызванный повреждением органов брюшины – послеоперационный и посттравматический виды заболевания. В случае истощения иммунной системы, на фоне операции и/или отсутствия инфекции речь идет о третичном, рецидивирующем или возвратном перитоните.

Симптомы

Первые признаки воспаления в виде острой боли – скорее исключение, нежели правило. Так как детский организм находится лишь на начальных стадиях формирования, в большинстве случаев заболевание начинается с общего ухудшения самочувствия. Признаки самого воспаления выражаются не ярко, очень расплывчато. Например, при перитоните, вызванном травмами, аппендицитом или инфекцией, болезнь проявляется следующим образом:

  • Ребёнок выглядит вялым, утомлённым, жалуется на плохое самочувствие.
  • Появляется беспокойство, тревожность, плаксивость. Дети начинают капризничать, часто раздражаются.
  • Аппетит ухудшается или отсутствует полностью.
  • Нарушается сон – малыш не может заснуть или часто просыпается с плачем.
  • Уровень температуры повышается до 38-39 градусов.
  • Возможное проявление диареи или, наоборот, запора, что сопровождается рвотой.
  • Ребёнок жалуется на боли в животе без четкой локализации.
  • Живот малыша напряжен, прикосновения к нему вызывают плач.
  • Кожа на теле и лице становится заметно суше, обретает землистый цвет.

Диагностика перитонита у ребенка

Распознать заболевание и определить его характер должен хирург или фельдшер скорой помощи. Для этого проводится поверхностное ощупывание живота и глубокая пальпация. В обязательном порядке назначаются анализы крови и мочи в лабораторных условиях. Результаты этих анализов при перитоните характеризуются высоким уровнем гемоглобина и нарушениями pH баланса. Перед тем как поставить точный диагноз, врач исключает почечные и печеночные колики, непроходимость кишечника, панкреатит и другие схожие заболевания. Дополнительно диагностировать перитонит помогают обследования с использованием рентген- и ультразвукового оборудования.

Осложнения

Список того, чем опасен перитонит среди несовершеннолетних пациентов, включает в себя:

  • сепсис,
  • нарушения свертываемости крови,
  • недостаточность почек,
  • спаечные болезни,
  • онкологические заболевания,
  • кишечную непроходимость,
  • высокий риск летального исхода.

Отсутствие неотложной хирургической помощи является потенциальной угрозой для жизни ребёнка.

Лечение

Что можете сделать вы

Чем раньше начать лечить перитонит, тем больше шансов на успешное выздоровление. Первая помощь ребёнку со стороны родителей заключается в оперативном обращении к врачу. Вылечить заболевание можно только хирургическим методом. При наличии правильного адекватного лечения, здоровье несовершеннолетнего пациента быстро восстанавливается, а перитонит не дает о себе знать в будущем.

Родители должны знать, что делать, чтобы помочь ребёнку и не усугубить при этом ситуацию. Так, при подозрениях на воспаление брюшины необходимо вызвать скорую помощь. До того как врачи приедут по вызову, облегчить самочувствие ребёнка можно с помощью:

  • Жаропонижающих средств – желательна консультация с оператором скорой помощи.
  • Протираний кожных покровов спиртом.
  • Холодных компрессов, размещаемых на лбу, затылке, подмышечных зонах.

Что делает врач

Чтобы вылечить ребёнка, врач проводит лапаротомию. В рамках операции передняя стенка брюшины разрезается, чтобы получить доступ к органам. Далее врач исследует состояние полости. В целях устранения основной причины брюшина обрабатывается антибактериальными растворами. После завершения операции хирург зашивает рану, устанавливая дренаж.

Терапия после операции заключается в:

  • инфузионном восстановлении,
  • внутривенных инъекциях антибиотиков,
  • приёме препаратов для снижения температуры,
  • приёме средств против интоксикации,
  • приёме составов для улучшения кровообращения.

Обязательна специальная диета.

Профилактика

Предотвратить воспаление можно только путем информирования родителей и несовершеннолетних пациентов об опасности заболевания. Важно адекватное и полное лечение болезней внутренних органов, инфекционных заболеваний, которые могут повлечь за собой перитонит. При первых подозрениях на воспаление необходима срочная госпитализация ребёнка.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector
×
×