Optimacosmetics.ru

Медицинский журнал
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Моноамниотическая двойня: описание типа, прогнозы и возможные осложнения, течение и особенности родов

Особенности беременности монохориальной моноамниотической двойней

О разнице между двойняшками и близнецами большинство людей слышало на уроках биологии. А вот о том, что однояйцевые близнецы могут быть разных видов, будущие родители узнают обычно в кабинете врача.

Рассмотрим самый редкий тип монозиготной беременности, которую врачи классифицируют как монохориальная моноамниотическая.

Что это такое?

Для понимания сути процесса важно знать, что такое амнион и хорион.

В процессе роста у плода формируются две оболочки:

  • Хорион – внешняя оболочка, часть его образует плаценту (детское место).
  • Амнион – плодный пузырь, или внутренняя оболочка. Он наполнен амниотической жидкостью, через которую плод также получает питательные вещества и куда выделяет продукты жизнедеятельности.

Приставка «моно» означает «один».

Значит, если монохориальная моноамниотическая двойня, то у малышей одна плацента и один амнион (плодный пузырь) на двоих.

Между плодами нет перегородки. У деток две пуповины, но общая амниотическая жидкость и прямой контакт, максимально тесная связь.

Монохориальную моноамниотическую беременность можно спутать с дихориальной диамниотической (когда на УЗИ не видна перегородка, а плаценты слились). И еще труднее ее отличить от монохориальной диамниотической.

Поэтому мамочку близнецов обычно отправляют на УЗИ в специализированные центры.

Как часто встречается?

Количество многоплодных беременностей напрямую зависит от национальности родителей.

Меньше всего их в Японии – 1,8 на 1000 родов, больше всего в Нигерии – 57 на 1000. В России двойняшки рождаются с вероятностью 7,5:1000.

Монохориальный моноамниотический тип беременности является самым редким. Его частота составляет 1 случай на 100 двоен.

Почему и как появляется?

Причиной моно моно двойни становится сбой деления яйцеклетки на сроке с 7 по 13 день после оплодотворения. В этот период зигота имплантируется в оболочку матки.

Почему так происходит – никто не знает. Предрасполагающим фактором является генетика родителей. Но появление таких близнецов возможно и в семьях, где ранее в роду двойняшек не было.

За последние 20 лет отмечают увеличение количества многоплодных беременностей. Это связано с развитием репродуктивных технологий. В цивилизованных странах многоплодие, возникшее по медикаментозным причинам, составляет от 30 до 80% случаев многоплодных беременностей. Но при этом количество монозиготных двоен стабильно и равно 1 на 250 родов.

Основные признаки и отличия от других типов близнецов

У моно моно двойни общая плодная оболочка и одна плацента. Это объясняет их максимальную схожесть.

Однополые или разнополые?

Поскольку такая двойня развивается из одной яйцеклетки, то рождаются дети одного пола. Есть ничтожная вероятность, что малыши будут разнополые. Это связано нарушением расхождения хромосом и представляет собой скорее научный артефакт.

Насколько будут похожи?

У моно моно двоен практически полная идентичность. Это тот тип близнецов, различить который подчас не могут даже родители. У них одинаковый хромосомный набор, одна группа крови.

Интересно, что отпечатки пальцев у таких двойняшек все-таки индивидуальны.

Сколько дней декретный отпуск с двойней? Узнайте тут.

Беременность монохориальной моноамниотической двойней

К сожалению, беременность моно моно двойней несет высокие риски различных патологий.

Врачи причисляют ее к самому опасному типу многоплодной беременности по сравнению с другими двойнями.

Риски и прогнозы

Прогноз для монохориальной моноамниотической беременности не очень радужный. В целом, по всему миру смертность таких двоен выше 50%. К счастью, современный уровень развития медицины позволяет вовремя выявить патологии развития и провести необходимые лечебные мероприятия.

Возможные осложнения

Моно моно двойняшек и их маму ожидают возможные трудности по нескольким направлениям.

Осложнения, характерные для монохориальной беременности:

  • Cиндром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ). При развитии этой патологии нарушается нормальный кровоток между плацентой и плодами. Один ребенок получает слишком много крови, а другой – очень мало. Это плохо сказывается на обоих близнецах. Частым последствием СФФГ становится внутриутробная смерть одного из детей.
  • Пупочные анастомозы (обратная артериальная перфузия). Между сосудами пуповин есть соединения. Через них один плод забирает кровь у другого.
    Факты. Исследования показали, что у монохориальных двоен анастомозы между сосудами есть в 98 % случаев. Но только в 28 % происходит перекачивание крови по ним от одного малыша к другому.
  • Аномалии хромосом или пороки развития встречаются не чаще, чем при одноплодной беременности. Но, в отличие от одноплодной, беременность не прерывают, если патология обнаружена только у одного плода.
  • Внутриутробная гибель плода. При гибели одного ребенка второй имеет очень небольшие шансы на нормальное развитие. Так как у плодов общая система кровотока, то изменяется давление крови в сосудах и развивается острая анемия живого плода.

К осложнениям, типичным для двойни, у моноамниотических близнецов добавляются:

  • Обвитие пуповинами. Две пуповины по 50 см в одном пузыре повышают риск обвития плода. Из-за этого может наступить удушье одного или обоих близнецов.
  • Переплетение пуповин. Малыши в утробе активно двигаются, пуповины переплетаются между собой. Из-за этого в них снижается или совсем прекращается кровоток. В результате наступает гибель обоих плодов.
  • В 7,5% случаев у моноамниотических близнецов отмечается задержка роста, вызванная недостатком питательных веществ. Кроме общей плаценты у малышей один плодный пузырь на двоих. Возможна нехватка питательных веществ в амниотической жидкости.
  • Именно такой тип двойни порождает сиамских близнецов. Случается это редко (1 случай на 1 млн. родов). Патология возникает на ранних сроках, когда яйцеклетка разделяется на два зачатка после 13 дня от оплодотворения. В результате малыши сращены разными частями тела. При таком нарушении развития чаще происходит гибель в утробе. Но в редких случаях сиамских близнецов донашивают до жизнеспособного срока. При благополучных родах у детей есть шанс, так как врачи научились успешно разделять некоторые виды сращений.

Типы сросшихся моно-моно близнецов

Риски существуют не только для плодов, но и для матери.

Важно! За последние 20 лет медиками накоплен большой опыт ведения многоплодной беременности. Современные методы позволяют выявить отклонения в развитии еще на ранней стадии и вовремя оказать помощь матери и детям.

Общие риски при многоплодной беременности:

  • анемия матери и плодов;
  • отеки и артериальная гипертензия;
  • со второго триместра – риск развития гестоза (сопровождается повышением артериального давления);
  • преждевременные роды (могут начаться на 30 – 33 неделе);
  • внутриутробная смерть одного из плодов.

Риски для новорожденных:

  • гипоксия (недостаток кислорода);
  • низкая живая масса;
  • патология нервной системы, ДЦП.

В третьем триместре госпитализация беременных двойней показана в 30 – 40% случаев.

На заметку! За время беременности двойней женщина должна прибавить в весе минимум 18 кг.

Ведение беременности

Врачи автоматически относят любую двойню к осложненным беременностям. Ведение осуществляют по особому протоколу, имеющему свои сроки обследований и родов.

Протокол ведения монохориальной моноамниотической беременности включает в себя:

  • посещение гинеколога до 28 недели – 2 раза в месяц, после – еженедельно;
  • консультацию терапевта – 3 раза (для исключения обострения хронических болезней, проверки сердечно-сосудистой системы);
  • УЗИ: каждые две недели начиная с 11 – 14 недель до срока 36 недель (до момента родов);
  • обязательна консультация в специализированных центрах третьего уровня.

В третьем триместре мамочек учат считать количество шевелений, что позволяет вовремя заметить фетоплацентарную недостаточность.

В случае патологии беременности своевременная диагностика позволяет госпитализировать роженицу в соответствующий профильный роддом, где ей и новорожденным будет оказана узкоспециализированная помощь.

Развитие по неделям

Развитие эмбрионов при двойне не особо отличается от одноплодной беременности.

1 триместр

Двойня диагностируется на УЗИ после срока 6 недель. В 12 недель у плодов есть голова, ручки и ножки, заметно сердцебиение. После 16 недель можно определить пол малышей. К этому сроку они вырастают до 10 см и весят примерно по 100 г.

2 триместр

Количество плацент (хориальность) врач определяет на УЗИ в 12 – 14 недель. Часто приходится делать несколько исследований на разных сроках, так как особенности строения плаценты могут искажать результаты.

Моноамниотичность смотрят на УЗИ в те же сроки вынашивания. Для подтверждения наличия одного плодного пузыря на двоих можно выявлять переплетение пуповин методом доплерографии.

Внимание! Очень важно пройти первое УЗИ именно в 11 – 14 недель. В этот период врачу легче всего увидеть количество хорионов и амнионов.

В 14 – 16 недель мама начинает чувствовать шевеления малышей.

С 27 недели крохи уже вполне жизнеспособны. Вес их достигает 900 г, рост 35 см. На УЗИ видны черты лица – брови, нос, губы, подбородок.

3 триместр

На 32 неделе у малышей заканчивается формирование скелета. Форма тела плода становится близка к новорожденному.

Особенности

У беременности моно моно двойней есть свои особенности.

При естественном зачатии

Как правило, такая беременность наступает при естественном зачатии.

Частота встречаемости равна 8 случаев на 100 тысяч благополучных родов и зависит от генетики родителей.

После ЭКО

По статистике примерно 20 % ЭКО заканчивается двойней. Как правило, женщинам до 35 лет подсаживают 2 эмбриона, после 35 лет – 3 эмбриона. Приживаемость их достаточно случайна.

Если развитие получат 2 эмбриона, то будет дизиготная двойня. Монозиготная двойня возможна, но она не зависит от ЭКО.

Вероятность развития монохориальной моноамниотической беременности будет такая же, как при естественном зачатии.

Течение родов

Роды при многоплодной беременности требуют особой подготовки.

Во сколько недель рожают?

По показаниям врачи стараются дотянуть монохориальную беременность до 34 – 36 недель. При одной плаценте на двоих это считается хорошим сроком. Дальше многократно возрастает риск гипоксии, старения плаценты.

При моно моно двойне родоразрешение стараются провести как можно раньше во избежание всех рисков.

Будущую мамочку часто кладут на сохранение с 28 недель. Плановое кесарево сечение при двойне проводят на 33 – 34 неделе вынашивания.

На заметку! Средняя физиологическая продолжительность вынашивания двойни составляет 37 недель.

Самостоятельные роды или кесарево?

Теоретически возможность естественных родов при монохориальной моноамниотической беременности врачами допускается. Все должно быть идеально – состояние здоровья матери, расположение плаценты и плодов, их жизнеспособность.

Но на практике маме моноамниотических близнецов однозначно назначат плановое кесарево сечение.

При естественных родах велик риск удушения, переплетения пуповин, фетоплацентарной недостаточности и гипоксии второго плода. Оперативное родоразрешение на порядок безопаснее как для малышей, так и для матери.

Чем опасна укороченная шейка матки при двойне? Смотрите здесь.

Когда снимают пессарий с двойней? Узнайте тут.

Вопросы

Частые вопросы будущих мамочек близнецов связаны с беспокойством по поводу развития малышей в утробе.

Что делать, если один плод замер на ранних сроках?

Если один плод замирает на ранних сроках, то врачи стараются сохранить беременность. В зависимости от конкретной ситуации возможно применение различных медицинских техник для снижения влияния одного плода на другой (окклюзия пуповины).

Если плод замер до 3 недель беременности, то происходит его постепенное полное рассасывание. При замирании на более позднем сроке плод усыхает (бумажный плод).

Гибель одного плода в первом триместре имеет более утешительную статистику, чем для поздних сроков вынашивания. В 90% случаев второй малыш продолжает расти и нормально развиваться.

Каковы прогнозы при низком предлежании плаценты?

Низкое предлежание плаценты встречается и при одноплодной беременности. Прогнозы тут вполне благоприятные. Если низкое предлежание установлено на ранних сроках, то высока вероятность того, что по мере роста плацента будет подниматься.

Можно ли родить здоровых доношенных детей?

Если в течение беременности не установлено развития осложнений, а мама не страдает хроническими заболеваниями, то в большинстве случаев рождаются здоровые доношенные дети. Хотя обычный новорожденный считается доношенным после 38 недель, но для двойняшек норма родиться в 34 – 36 недель.

Делаем выводы.

Монохориальная моноамниотическая двойня характеризуется наличием одного плодного пузыря и одной плаценты на двоих малышей. Детки будут максимально похожи друг на друга. Выносить и родить здоровых малышей при таком типе беременности сложно, но возможно. Нужно регулярно проходить все обследования и постоянно контролировать течение беременности.

Моноамниотическая двойня (монохориальная и дихориальная): чего опасаться будущей маме

Многоплодная беременность всегда одновременно радует и пугает родителей. Но вряд ли кто-то из них в момент объявления такого диагноза задумывается о том, что пара в утробе может развиваться совершенно по-разному.

В акушерстве и гинекологии различают несколько видов близняшек, и самый редкий из них — моноамниотическая двойня, которая формируется уже в первые дни (с 7-ого по 13-ый) после оплодотворения. Какими родятся такие малыши и чего ожидать от родов? Родителям лучше заранее узнать всю информацию об этом.

Определение

Для начала родителям нужно узнать, что это такое — моноамниотическая двойня, чтобы иметь правильное представление о внутриутробном развитии малышей. Дело в том, что при такой многоплодной беременности у них один плодный пузырь (амниотическая жидкость) на двоих. Соответственно, они будут делить между собой:

  • вещества для защиты иммунной системы, которые вырабатывает плодный пузырь;
  • околоплодную среду;
  • пространство.

Соответственно, между малышами устанавливается максимально тесная связь. Они соприкасаются друг с другом, питаются одними и теми же веществами. Можно предположить, что они будут практически одинаковы во всём, но на деле происходит не всегда так. Иногда это чревато осложнениями при родах, о которых родителям тоже желательно узнать заранее. Даже моноамниотическая двойня подвергается в медицине классификации.

Знаменитые близнецы. Среди звёздных пар — актрисы Ольга и Татьяна Арнтгольц, футболисты Василий и Алексей Березуцкие, актёры Джеймс и Оливер Фелпс (рыжие братья из «Гарри Поттера»), модели Мэри-Кейт и Эшли Олсен, теннисисты Боб и Майк Брайан, всем известные «Электроники» — Владимир и Юрий Торсуевы.

Неверно считать, что плодный пузырь и плацента — одно и то же. Первый представляет собой плодную оболочку, в которой во время беременности находится ребёнок. Он наполнен биологически активной жидкой средой. Плацента — эмбриональный орган, осуществляющий связь между плодом и матерью. У моноамниотической двойни один плодный пузырь на двоих, а вот плаценты могут быть разными. В зависимости от этого внутриутробного фактора различают следующие виды близнецов:

  1. монохориальная моноамниотическая двойня — дети развиваются в одной амниотической жидкости и питаются от одной плаценты;
  2. моноамниотическая дихориальная двойня — несмотря на то, что малыши находятся в одной оболочке, у них разные плаценты (приставка ди- или би- обозначает «два»).

То, что оба плода развиваются в одном плодном пузыре, уже представляет для них опасность, так как питательных веществ не всегда может хватить на двоих. А если у двойни при этом ещё и плацента всего одна, это усложняет весь процесс внутриутробного развития ещё больше. Так что в этом плане более благоприятные прогнозы ожидают дихориальную моноамниотическую двойню. Какими же рождаются такие детки?

Вот это да! Даже энцефалограммы у моноамниотической двойни получаются максимально похожими. То есть их мозг работает одинаково.

Степень похожести

Естественно, возникает вопрос, как будут выглядеть такие детки. Их описание и степень похожести врачи определяют однозначно: и моно- , и дихориальные моноамниотические двойняшки будут иметь одинаковые:

  • хромосомный набор;
  • группу крови;
  • пол;
  • внешность.

Как правило, таких детей даже родителям бывает трудно различить по внешности. Именно у таких близнецов часто наблюдается даже одинаковое расположение родинок, и болеют они в одно и то же время. Да и духовная, внутренняя связь у моноамниотической двойни, как правило, очень тесная. Настолько, что они чувствуют друг друга на расстоянии, даже если живут в разных местах. Именно они влюбляются одновременно и умирают с небольшим разрывом во времени. Однако до счастливого момента их рождения родителям предстоит испытать немало трудностей. Это не только самый редкий вид двойни, но ещё и самый опасный.

Это интересно! Даже ДНК у моноамниотической двойни максимально похожи. Однако есть особенность, которая у них будет совершенно разной. Это отпечатки пальцев.

Осложнения

На лёгкие роды при моноамниотической двойне рассчитывать не стоит. Нужно настроить себя с самого начала, как только вы услышали данный диагноз, что малыши появятся посредством кесарева сечения. Во избежание опасных моментов во время родоразрешения врачи в таких случаях всегда прибегают к хирургическому вмешательству. И здесь оно оправдано на все 100%. Как страшно звучат прогнозы, но именно среди моноамниотических двоен смертность превышает 50%.

Читать еще:  Необходимые вещи для новорожденного на выписку

Какими же осложнениями чревата данная многоплодная беременность?

  • Обвитие пуповинами

Так как моноамниотическая двойня развивается в одном плодном пузыре, а длина их пуповин традиционна (около 50 см), самое частое осложнение — обвитие пуповинами. Причём каждый из деток может запутаться как в собственной, так и в чужой. В итоге — гипоксия вплоть до летального исхода. Погибнуть может кто-то один или сразу двое.

  • Переплетение пуповин

Оба малыша внутри одного плодного пузыря активно двигаются. Если они не обмотаются случайно пупочными канатиками, то велика опасность, что их пуповины переплетутся между собой. Результат — питательные вещества больше не смогут поступать в маленькие организмы, и дети погибнут.

  • Недостаток питания

Одному организму матери, который в норме должен выкармливать в течение беременности одного ребёнка, сложно выносить двух. Питательных веществ, содержащихся в амниотической жидкости, кому-то из двойняшек может не хватить. Результат этого — патологии в развитии одного из плода и даже гибель из-за недостатка полноценного питания.

  • Недоразвитие

Самое частое осложнение при вынашивании моноамниотической двойни — гибель одного из детей из-за того, что второй в силу своей большей живучести и активности поглощает больше питательных веществ, чем его брат (или сестра). Соответственно, он быстрее развивается в материнской утробе, растёт и набирает вес. Тогда как второй в его тени остаётся слабым. Это может привести к его гибели или недоношенности.

  • Сиамские близнецы

Если двойня не только моноамниотическая, но ещё и монохориальная, вполне возможно сращение близнецов какой-то частью тела. Выживаемость малышей в таких случаях минимальна, но вполне возможно их благополучное появление на свет. На сегодняшний день хирурги имеют успешный опыт в разделении сиамских близнецов, после чего они живут полноценной жизнью, отдельно друг от друга.

Согласно статистике, моноамниотическая двойня рождается только в 1 случае на 100 двойняшек. Шансы выжить обоим малышам невелики, но они есть. Современная медицина владеет опытом принятия даже столь сложных родов. Механизм такого зачатия ещё до конца не изучен, причины данного явления могут только предполагаться, но научных обоснований они не имеют.

Любопытный факт. Чаще всего близнецы рождаются у женщин негроидной расы. Тогда как в Азии такие случаи — огромная редкость.

О причинах

Всё та же статистика утверждает, что моноамниотическая двойня рождается чаще всего в следующих случаях:

  • возраст матери после 35 лет;
  • ЭКО;
  • слишком длительный приём матерью противозачаточных гормональных препаратов;
  • генетика (если в роду многоплодная беременность является закономерностью);
  • многодетность;
  • отклонения в строении матки.

Диагностируется моноамниотическая двойня уже на первом УЗИ. Грамотный специалист редко ошибается в постановке такого диагноза. Родителям не стоит пугаться, если это — именно их случай. При регулярном посещении гинеколога и соблюдении всех его рекомендаций можно выносить и родить полноценных и здоровых ребятишек. И потом гордиться, что они настолько индивидуальные, не похожие на всех остальных, но зато совершенно одинаковые друг с другом.

Роды двойни – двойной риск, двойная ответственность и двойная… радость!

Многоплодная беременность отличается по своему течению от вынашивания одного ребенка. Увеличиваются риски осложнений для матери и новорожденных, роды двойни естественным путем отличаются от стандартных. Для женщин с многоплодной беременностью корректируются графики посещения гинеколога, меняется план ведения беременности. Шансы попасть в роддом раньше срока увеличиваются, поэтому мамы с двойней находятся под особым наблюдением.

Вероятность забеременеть близнецами

Механизм образования двойни может быть разным. Существует два основных типа близнецов:

  1. Однояйцевые – образуются от слияния одной яйцеклетки со сперматозоидами.
  2. Разнояйцевые – оплодотворились 2 ооцита, которые созрели одновременно в одном или разных яичниках.

Ученые отмечают увеличение количества близнецов. В разных странах статистика колеблется на уровне 0,7-1,5% на все роды. Установлена связь с несколькими предрасполагающими факторами:

  • возраст старше 30-35 лет;
  • большое количество беременностей;
  • наследственность;
  • пороки развития матки;
  • эффект отдачи после приема гормональных контрацептивов;
  • лечение бесплодия;
  • программы ЭКО.

Наследственность увеличивает вероятность рождения двойни, если в роду были близнецы по материнской линии. Это говорит об особенностях овуляции женщины.

Механизм образования двойни

ЭКО становится причиной многоплодной беременности из-за практики подсаживания нескольких эмбрионов для увеличения шансов их имплантации. Риск осложнений при беременности с помощью ЭКО высокий. Поэтому в программах репродуктивных технологий стараются подсаживать не более 3 эмбрионов.

Контролировать количество оплодотворенных яйцеклеток можно только при ЭКО. В остальных случаях невозможно предугадать, сколько плодов будет развиваться.

Особенности предлежания плодов и выбор тактики родов

На механизм протекания родов, выбор подходящего способа и срока родоразрешения влияет:

  • тип двойни;
  • место прикрепления плаценты;
  • пороки развития;
  • осложнения беременности.

Двойняшки могут иметь общую амниотическую оболочку, их называют моноамниотическими. При таком типе увеличивается шанс неправильного положения плодов. Иногда двойня лежит валетом, во время родовой деятельности головы детей могут зацепиться подбородками, что не позволит появиться им естественным путем, потребуется экстренная операция.

При диамниотической двойне каждый ребенок имеет свой плодный пузырь, он отграничен от брата или сестры оболочкой и собственными околоплодными водами. Возможность осложнений снижается.

Прикрепление плаценты влияет на позицию детей и выбор метода родоразрешения – естественные роды или кесарево. Плацента может быть общей на двоих младенцев, их называют монохориальной двойней. У таких плодов часто развивается синдром обкрадывания, один из них становится донором, а второй реципиентом. Через сосудистую сеть в общей плаценте происходит сброс крови, поэтому у донора возникает задержка развития, а у реципиента происходит перегрузка сердца и формируется порок. Таким детям тяжело родиться естественным путем, врачи в интересах младенцев делают кесарево сечение.

Место прикрепления плаценты также определяет тактику ведения родов. При низкой плацентации увеличивается риск кровотечения, а при предлежании плаценты естественные роды невозможны.

Врач сможет определить тактику ведения роженицы на последних сроках, когда положение и предлежание близнецов становится устойчивым. Обычно оба плода располагаются в матке продольно, предлежание может быть:

  • головное-головное;
  • тазовое-тазовое;
  • головное-тазовое;
  • тазовое-головное.

Реже отмечают другие варианты, иногда один плод расположен продольно, а второй – поперечно или оба могут лечь поперечно. У беременных с врожденными пороками развития матки шансы аномального предлежания увеличиваются.

Роды через естественные родовые пути проводят в случае, когда:

  • оба ребенка расположены продольно головкой ко входу в малый таз;
  • первый плод лежит головкой вниз, а второй – тазом (голова ребенка имеет больший объем, чем таз, после рождения первого младенца родовые пути максимально расширятся, для последующего не будет препятствий).

Кесарево сечение показано:

  • всем женщинам, у которых оба ребенка или первый из них расположился поперечно – повернуть их в продольное невозможно и опасно;
  • всем первородящим, у которых первый плод лежит тазом вниз (если предстоят вторые роды и нет рубцов на матке, то решение принимается с учетом других возможных осложнений).

Поперек может располагаться второй ребенок. Тактика врача зависит от опыта и оборудования роддома. После появления первого младенца, второго под контролем УЗИ поворачивают на ножку и завершают их естественным путем. Второй вариант – кесарево сечение для второго плода.

Сроки родоразрешения

Женщины с многоплодием редко вынашивают детей до 40 недель.

На какой неделе происходят роды при двойне?

По статистике многочисленных наблюдений это 36-37 недели гестации. Чем больше плодов вынашивает женщина, тем выше риск преждевременного рождения. При тройне чаще в 33 недели, а при четырех плодах – 31 неделя.

Сроки родов двойней смещаются из-за перерастяжения матки. Масса двоих детей в 35 недель может достигать 5 кг, дополнительно нужно учесть большое количество околоплодных вод. При вынашивании одного ребенка к концу беременности его масса редко превышает 4 кг, а количество амниотической жидкости составляет 1 л.

Чтобы предвидеть возможные преждевременные роды двойни, женщина чаще посещает врача на протяжении беременности. До 28 недели осмотры проводятся с частотой раз в 2 недели. После получения листка нетрудоспособности – каждые 7-10 дней.

Для преждевременных родов определены критические периоды:

  • 22-24 неделя;
  • 25-27 неделя.

В эти сроки проводится трансвагинальное УЗИ шейки матки. Во время исследования можно оценить ее длину, состояние внутреннего зева. При влагалищном осмотре это сделать невозможно. Риск родов до срока определяют по длине шейки в соответствии с периодом гестации. При длине до 32 мм в сроке 22-24 недели есть высокая вероятность наступления родов до 36 недели. На 33 неделе беременности шейка должна быть длиннее 27 мм.

У женщин с укороченной шейкой матки стараются продлить беременность до срока, когда дети станут достаточно зрелыми, что снижает вероятность послеродовых осложнений. Для снижения нагрузки на нижний сегмент матки применяют акушерский пессарий. По показаниям на шейку накладывают специальные швы.

По клиническим протоколам проводится дородовая госпитализация. При диамниотической двойне в роддом отправляют в 35-36 недель. Монохориальная двойня сопровождается большими рисками осложнений, беременную госпитализируют в 33-34 недели.

Как проходят нормальные роды

При правильном положении плодов роженица рожает самостоятельно. К родовозбуждению прибегают редко. В первом периоде необходимо тщательное наблюдение за сердцебиением плодов. Рекомендуется направлять женщин на госпитализацию в роддома высокого уровня, которые имеют хорошее оборудование.

Роженица должна быть постоянно подсоединена к аппарату КТГ во время схваток. Так можно контролировать реакцию сердечно-сосудистой системы детей на сокращения матки. При раскрытии шейки на 4 см можно обезболить схватки с помощью раствора Дротаверина, немного позже вводят Диклофенак.

В западных странах для комфорта матери применяют эпидуральную анестезию. Она выключает болевые ощущения, но оставляет чувство прикосновения. Пациентка способна тужиться во 2 периоде, но с меньшей болью.

Положение роженицы на кровати в предродовой палате отличается. Для снижения давления на нижнюю полую вену в первом периоде женщина лежит на боку. Не используют нетрадиционные способы:

  • стоя;
  • сидя;
  • на четвереньках;
  • в воде.

Врачи рекомендуют не оставаться дома при появлении схваток, даже если беременность доношенная. Вынашивание и рождение двойни чаще, чем одноплодная беременность, сопровождается осложнениями.

К стимуляции схваток при помощи раствора Окситоцина стараются не прибегать. Матка при многоплодии перерастянута, поэтому увеличивается риск развития осложнений. В минимальной дозировке препарат могут назначить для предупреждения гипотонического кровотечения. Но чтобы Окситоцин успел подействовать, капельницу ставят при переходе ко второму периоду родов.

Сколько длятся роды двойней, угадать нельзя. После рождения первого ребенка матке нужно время, чтобы сократиться и изгнать следующего младенца. Исторически зафиксирован случай, когда между рождением близнецов прошло несколько дней. Но в современных больницах для снижения риска осложнений стараются уменьшить этот промежуток. Между рождением первого и второго ребенка проходит 5-20 минут. Плацента вне зависимости от типа двойни отделяется после появления второго младенца.

Общая продолжительность у первородящих 8-10 часов. При вторых родах она сокращается до 5-6 часов. Третьи и последующие роды могут протекать стремительно и закончиться через 3-4 часа.

Какие осложнения нарушают нормальную родовую деятельность

При беременности двойней риск осложнений увеличивается в несколько раз. Некоторые из них появляются еще во время гестации и их тяжесть нарастает во время родов. Чаще всего возникают следующие состояния:

  • преждевременные роды;
  • амниотические воды отошли дородово;
  • выпадение петель пуповины или конечностей одного из плодов;
  • аномалии родовой деятельности или ее слабость;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • коллизия плодов;
  • интранатальная перфузия крови;
  • перекрут пуповин;
  • кровотечение в послеродовом периоде.

Прогнозы благополучного исхода при родах раньше срока зависят от степени зрелости плодов. У новорожденных с признаками внутриутробной задержки развития высокий риск пневмонии, внутримозгового кровотечения. Дети помещаются в отделение реанимации для выхаживания до состояния, когда они смогут дышать и питаться самостоятельно. У незрелых новорожденных часто происходит повреждение сетчатки, головного мозга, поэтому у них возможно развитие патологии зрения, ДЦП и других неврологических осложнений.

Роды на 34-35 неделе беременности считаются преждевременными, но они дают более благоприятный прогноз.

Показания для проведения кесарева сечения

  1. Первичная и вторичная родовая слабость развивается при большом размере живота. Мышечные волокна матки не способны нормально сократиться, поэтому схватки постепенно затухают.
  2. Отслойка плаценты может произойти у любого из близнецов. Причина осложнения в резком уменьшении объема матки, которое запускает естественный механизм отделения плодного места, и падении давления внутриматочного давления. Особенно это опасно при монохориальной двойне, когда дети получают питание из общего плодного места.
  3. Коллизия плодов – опасное осложнение, возникающее раз на каждых 800 многоплодных родов. Состояние может возникнуть у моноамниотической двойни, в которой первый плод лежит тазом вниз, а второй – головкой. Сначала в полость малого таза вступает тело первого младенца, а за ним – сцепившиеся подбородками обе головки.
  4. Многоводие, суммарный вес плодов больше 6 кг часто приводят к гипотоническому кровотечению, аномалиям родовой деятельности.
  5. Синдромом фето-фетальной гемотрансфузии диагностируется в период гестации на сроке после 16 недель. Для монохориальной двойни с таким диагнозом во время классических родов есть риск интранатальной перфузии крови. Это состояние, при котором после появления одного ребенка происходит сброс крови ко второму. Первый гибнет от острой гиповолемии, тяжелой травмы серого вещества головного мозга из-за нехватки кислорода (гипоксии).
  6. У близнецов часто встречаются короткие пуповины, которые при потугах могут натягиваться и приводить к острой гипоксии. У моноамниотической двойни пуповины иногда закручиваются между собой. Это нарушает приток крови к обоим детям, возникает острая внутриутробная гипоксия, которая заканчивается антенатальной гибелью. Чтобы избежать осложнений, характерных для монохориальных и моноамниотических двоен, операция проводится в сроке 33-34 недели.
  7. Особого подхода требуют сиамские близнецы, если беременность не прервали по медицинским показаниям в положенном сроке или поздно диагностировали это состояние.

Многоплодная беременность

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов, составляет 1-2 % от общего количества родов, на многоплодные роды приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности.
Роды через естественные родовые пути или путем кесарево сечение двумя или большим количеством плодов с 22 полных недель.

Название протокола: «Многоплодная беременность»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
030 Многоплодная беременность.
031 Осложнения характерные для многоплодной беременности.
031.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода.
031.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности
032.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующих предоставления медицинской помощи матери.
О 84. Роды многоплодные
О84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные
О84.1 Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора
O84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарево сечения.
О84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах.
О84.9 Роды многоплодные, неуточненные

Сокращения, используемые в протоколе:
МБ – многоплодная беременность.
ФФТС – фето – фетальный трансфузионный синдром.
ФЛКСА — фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов.
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека
АФП – альфафетопротеин
ЦДК-цветное доплеровское картирование

Дата разработки протокола: май 2013 года

Категория пациентов: Беременные с двумя или большим числом плодов

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи амбулаторно-поликлинического звена и родовспомогательных стационаров

Указание на отсутствие конфликта интересов. Разработчики протокола не имеют интересов в фармакологических препаратах и оборудовании, указанных в протоколе.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год
Читать еще:  Зелёный чай при беременности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По зиготности:
— Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому однополые. Сходство гентической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию.
— Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.

По типу хориальности (плацентации) выделяют:
1. Дихориальная — диамниотическая (две плаценты – 80%)
2. Монохориальная (одна плацента – 20 %):
— монохориальная, диамниотическая;
— монохориальная, моноамниотическая.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
— Основные лабораторные исследования при неосложненной многоплодной беременности согласно протокола ведения физиологической беременности
— Скрининговое (стандартное) УЗИ в 10-14, 20–22, 30-32 недели беременности для исключения аномалий развития.
— Динамическая ультразвуковая фетометрия (для прогнозирования задержки внутриутробного развития плода/плодов, ФФТС со срока гестации 24 недели, каждые 3-4 недели
— Допплерометрия кровотока сосудов в системе мать-плацента-плод.
— ЦДК сосудов плаценты при монохориальном типе плацентации (при наличии условий для коагуляции анастомозов при ФФТС с 20-22 недель).
— При наличии ЗВУР одного из плодов — еженедельная оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия МППК.

Диагностические критерии
По данным УЗИ тип хориальности необходимо определять до 14 недель беременности.

Признаки ФФТС по данным УЗИ:
— Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие)
— Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента)
— Водянка, асцит одного из плодов
— Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25-30%

Жалобы и анамнез:
— Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном
— Семейный анамнез
— Жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений

Физикальное обследование:
— Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный для данного срока беременности; увеличение окружности живота
— Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей)
— Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов
— Избыточная прибавка массы тела;

Лабораторные исследования: определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности).

Инструментальные исследования:
— Ультразвуковое исследование (не ранее 10 недель)
Точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности!
— Допплерометрия маточно – плодово – плацентарного кровотока
— КТГ плодов

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: проводится с многоводием, крупным плодом.

Осложнения

Осложнения многоплодной беременности

Для матери:
1) Анемия.
2) Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее.
3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде.
4) Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.
5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности.
6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом.
7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее.
8) Нарушение толерантности к глюкозе.
9) Холестаз беременных.

Для плода:
1) Высокая перинатальная смертность — 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных:
— Малой массой тела при рождении (55% масса менее 2500.0г.)
— Синдром дыхательных расстройств
— Внутричерепным кровоизлиянием
— Сепсисом
— Некротическим энтероколитом
Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных.
2) Врожденные пороки развития — 2 – 10%.
3) Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты.
4) Предлежание плаценты.
5) Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов).
6) Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне).
7) Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне).
8) Выпадение петель пуповины в родах.
9) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) — до 15%,
10) Неправильное положение плода во время родов (50%)
11) Задержка внутриутробного развития плода — 70%.
12) Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция.
13) Внутриутробная гибель одного из плодов.

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения: профилактика акушерских, специфических и перинатальных осложнений при многоплодной беременности.

Тактика лечения

1. В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима. Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность. При неосложненной беременности госпитализация увеличивает риск ранних преждевременных родов (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г).

2. Родоразрешение при неосложненном течении беременности: дихориальная диамниотическая -38 недель. Недостаточно данных в пользу элективного родоразрешения в более ранние сроки (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). Монохориальная диамниотическая двойня госпитализация в 36-37недель, монохориальная моноамнитическая-33-34 недель, тройня-35-36 недель;

3. При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малых сроках гестации беременность также пролонгируется до 34 недель.

4. При наличии резус-отрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти -Д резусного иммуноглобулина.

Тактика ведения родов:

I период родов:
— при головном затылочном предлежании, роды самостоятельные, как при одноплодной беременности с использованием партограммы;
— постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ.

II период родов:
— пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, надеть шапочку, выложить на грудь матери);
— наложите зажим на материнский конец пуповины;
— после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода;
— при продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии по данным КТГ продолжить консервативное ведение родов в течение 30 минут;
— при поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний, наружный поворот плода. При удавшемся повороте — продолжить консервативное ведение родов;
— при неудачной попытке поворота — амниотомия с последующим проведением наружно — внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном обезболивании;
— если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут — амниотомия с последующим в/в введением окситоцина (см. схему введения окситоцина – протокол «Индукция родов»);
— если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец;
— если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.

III период родов: активное ведение. См. протокол «Физиологические роды».

Послеродовый период: см. протокол «Физиологические роды», физиологический послеродовый период.

Немедикаментозное лечение:
— режим, диета;
— наблюдение;
— динамическая оценка состояния плодов.

Медикаментозное лечение:
— окситоцин в родах и послеродовом периодах;
— карбетоцин в послеродовом периоде;
— дексаметазон по показаниям;
— нифедипин (токолиз) по показаниям;
— 1% тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь — новорожденному после родов.

Другие виды лечения

Амниоредукция – терапевтический амниоцентез при ФФТС (выраженное многоводие у одного из плодов).
Эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем («соноэндоскопическая» техника с 20-22 недель беременности).

Хирургическое вмешательство

Показания для проведения планового кесарево сечения:
— поперечное положение первого плода, или обоих плодов;
— тазовое предлежание первого плода у первородящей;
— сросшиеся близнецы;
— тройня и большее количества плодов (в 35-36 недель беременности);
— монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33-34 недель беременности).
— рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой септических состояний у матери; При этом не выявлено улучшения исходов для новорожденных! Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г).

Профилактические мероприятия: ограничение числа переносимых эмбрионов в программах ЭКО.

Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях женской консультации.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— неосложненное течение адаптационного периода у новорожденных (отсутствие признаков РДС);
— частота послеродовых и послеоперационных осложнений.

Моноамниотическая двойня: описание типа, прогнозы и возможные осложнения, течение и особенности родов

Наличие моноамниотической двойни может осложняться множеством патологических состояний, включая фето-фетальную трансфузию (хотя встречающуюся менее часто и не столь выраженную, чем при монохориально-диамниотических двойнях), коллизию (спутывание) пуповин и повышенный риск структурных аномалий (от 15 до 20%). Образование узлов пуповин при моноамни-отических двойнях наблюдаются в 40-70% случаев и обусловливается возрастанием подвижности плодов во втором триместре.

В третьем триместре относительное уменьшение внутреннего пространства обычно уже не позволяет плодам двигаться друг вокруг друга. Узлы пуповины являются патогномоничным признаком моноамниотичности двойни и могут обнаруживаться начиная с первого триместра. При наличии узлов пуповин, несмотря на очевидную компрессию просвета их сосудов, которое приводит к появлению нулевого конечного диастолического кровотока (НКДК), некоторые плоды могут продолжать развиваться нормально.

Таким образом, значимость выявления НКДК при моноамниотических двойнях может оказаться ниже, чем при одноплодных беременностях. Обнаружение ранней диастолической выемки на профиле кривой скорости кровотока (КСК) в артерии пуповины может отражать гемодинамические изменения фето-плацентарной циркуляции, возникшие вследствие сужения просвета сосудов пуповин, вовлеченных в узел. В связи с такими осложнениями общая смертность при моноамниотических двойнях может быть высокой и достигать 50-60%.

Рост плода при моноамниотической двойне

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) представляет собой патологическое состояние, которое в большинстве случаев бывает вызвано плацентарной недостаточностью. Снижение трансплацентарного метаболизма между плодом и матерью приводит к уменьшению поступления к нему питательных веществ, и он начинает отставать в развитии. Такое состояние при наличии двоен наблюдается в 25% случаев, что в десять раз превышает показатель в общей популяции. Скорость роста плода при многоплодных беременностях в первом и начале второго триместров аналогична скорости роста при одноплодных беременностях и значительно падает в конце второго и в третьем триместрах.

Наиболее точным методом диагностики ЗВРП является оценка развития плода при обследовании в динамике. До настоящего времени продолжает дискутироваться вопрос относительно возможности использования при многоплодных беременностях ростовых номограмм, рассчитанных по данным, полученным у плодов из общей популяции. Ниже более подробно обсуждается динамика роста головы, конечностей и живота у плодов из двоен.

Е.А. Reece et al. сообщили, что рост головы плода существенно не отличается от аналогичных показателей при одноплодных беременностях. В соответствии с их данными, номограммы, рассчитанные для одноплодных беременностей, применимы при обследовании беременных с двойней.

Другое исследование, проведенное Е.А. Reece et al., было посвящено изучению роста длинных трубчатых костей при многоплодной и одноплодной беременностях. Несмотря на обнаруженные различия между этими двумя группами, исследователи сделали вывод, что они статистически не достоверны для того, чтобы разрабатывать отдельные номограммы для двоен.

При двойнях в неонатальном периоде часто определяются иные показатели окружности живота, чем при нормальных одноплодных беременностях. Остается неясным, вызваны ли эти отличия генетическими различиями в потенциале роста при двойнях или они являются следствием снижения питания. С нашей точки зрения, оценивать рост плодов в таких случаях следует, основываясь на данных для одноплодных беременностей. Использование специальных таблиц для двоен повышает риск того, что такие номограммы будут рассчитаны на популяции плодов с более медленным, чем в норме, развитием, что замаскирует наличие формирующейся внутриутробной задержки.
Несмотря на эти противоречия относительно использования номограмм, в скорости роста обоих плодов должна наблюдаться одинаковая динамика.

Особенности течения многоплодной беременности. Возможные осложнения и исходы

Продолжительность беременности зависит от числа плодов. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен — 247 дней (35 нед). Течение многоплодной беременности более неблагоприятно при монохориальном (особенно при сочетании с моноамниотическим) типе плацентации по сравнению с бихориальным. При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. Значительно чаще встречаются различные осложнения.

Более рано развиваются гемодинамические, волемические и другие нарушения. ОЦК при многоплодной беременности возрастает на 50-60%, тогда как при одноплодной на 40-50%. В связи со смещением диафрагмы значительно увеличенной маткой затрудняется деятельность сердца — возникают одышка, быстрая утомляемость, тахикардия.

Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавливанию внутренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой.

Нижняя полая вена отчасти сдавливается. В результате этого нередко возникает варикозное расширение вен конечностей, вульвы, прямокишечных вен.

Почти в 4-5 раз чаще отмечается гестоз, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных.

В связи с повышенной потребностью и утилизацией железа, сниженной способностью усвоения фолиевой кислоты у беременных часто развивается железодефицитная и мегалобластическая анемия. Характерным для многоплодной беременности является выраженное снижение содержания сывороточного железа и повышение продукции трансферрина и церулоплазмина.

Наличие большой распластанной плаценты или нескольких плацент нередко является причиной низкого расположения и предлежания плаценты.

Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности.

Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов: тазовое предлежание (24-30%), поперечное положение (5-6%).

Одним из наиболее частых осложнений при многопдодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50% случаев в зависимости от числа плодов. Это обусловлено значительным перерастяжением матки, недостаточностью маточно-плацентарного кровообращения, гестозом, более часто встречающейся иммунологической несовместимостью по системе AB0 и другими осложнениями.

Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет часто возникающего многоводия

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10% и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40-60%.

Низкая масса близнецов в этом случае чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарного комплекса, который не способен в достаточной степени обеспечить адекватные условия для оптимального роста и развития близнецов. Следствием этого является ЗВУР плода, которая при многоплодной беременности распространена. Масса близнецов соответственно уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т. д.).

Разница в массе тела близнецов может достигать 200-300 г, а иногда и больше.

Неравномерное (диссоциированное) развитие близнецов связано с неодинаковым поступлением питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения.

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза (до 18,8%) превышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.

Сросшиеся близнецы являются наиболее типичным примером пороков, наблюдаемых только при моноамниотическом типе многоплодной беременности. В 75% сросшиеся близнецы — девочки.

Читать еще:  Хронический пиелонефрит: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, принципы лечения

Среди различных типов срастания близнецов выделяют следующие:

В 1/3 случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми или умирают в 1-й день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий.

У сросшихся близнецов всегда выявляются анатомические аномалии развития, которые вероятнее всего обусловлены нарушением эмбрионального деления.

У торакопагов в 100% имеется общая печень, в 50% общий желудочно-кишечный тракт, в 75% отмечаются врожденные пороки сердца, из которых в 90% — разной степени слияние перикарда. Нередко бывает слияние сердца с формированием двух желудочков и разного числа предсердий. Дефект межжелудочковой перегородки встречается практически у всех близнецов этой группы.

Прогноз определяется степенью сращения. При общем сердце близнецы умирают в течение 3 мес. Омфалопаги и ксифопаги. При этом типе печень срастается в 80% случаев, грудинный хрящ — в 26%, диафрагма — в 17%, мочеполовые пути — в 3%. В 1/3 наблюдений встречаются омфалоцеле (эмбриональная грыжа) и общий дистальный отдел подвздошной кишки. Пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки и тетрада Фалло) наблюдаются с частотой до 25%.

Краниопаги. При частичном типе краниопагов, когда головной мозг разделен костями черепа или твердой мозговой оболочкой, каждый плод имеет отдельную мягкую мозговую оболочку.

При полном типе головной мозг соединен. Церебральная связь встречается в 43% случаев и чаще формируется при височно-теменном варианте сращения.

Пигопаги, соединенные в области ягодиц и нижних отделов позвоночника, имеют общую часть канала крестцового отдела позвоночника, общие прямую кишку и задний проход, общий мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, слитные наружные половые органы.

Прогноз довольно благоприятный, так как в патологический процесс не вовлечены жизненно важные органы.

Ишиопаги, соединенные в области нижней части крестца и копчика, имеют общий тазовый пояс. Ишиопаги имеют 3 или 4 ноги. У них общая нижняя часть желудочно-кишечного тракта. Может быть общий мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) возникает в 5-25% наблюдений при монозиготной двойне с монохориальным биамниотическим типом плацентации. Перинатальная смертность при данной патологии составляет от 60 до 100%.

При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системами обоих плодов (артерио-артериальные, артериовенозные или вено-венозные).

Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях. Имеющиеся при монохориальном типе артерио-артериальные анастомозы компенсируют гемодинамический дисбаланс, который может быть вызван артериовенозными шунтами. Однако это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровообращения.

Предпосылки для развития СФФГ закладываются при монохориальной двойне уже в процессе развития сосудистой сети плаценты, когда формируются условия для совместного использования близнецами определенных сосудистых зон (котиледонов). При этом с одной и той же группой котиледонов связаны оба близнеца одновременно. Образующиеся артериовенозные анастомозы, которые проходят через капиллярное ложе котиледона, способствует оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту).

Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении. Нарушение состояния плода-донора обусловлено гиповолемией из-за недостаточного поступления крови и гипоксии вследствие плацентарной недостаточности. У него формируются задержка развития, маловодие, артериальная гипотония и часто анемия (концентрация гемоглобина может быть 80 г/л и меньше).

У плода-реципиента имеют место гиперволемия и гиперосмолярность, приводящие к сердечной недостаточности, полиурии, многоводию и водянке (общий отек, асцит, перикардиальный или плевральный выпот). Кроме того, имеют место артериальная гипертония, гипертрофия сердца, гиперволемия, отмечается высокое гематокритное число и склонность к тромбозам.

Различия в размерах и массе между обоими плодами (диссоциация развития) могут появиться в различные сроки беременности. Степень диссоциации их может варьировать. Нередко ситуация приобретает угрожающий характер между 20-й и 30-й неделями беременности, когда наиболее вероятно преждевременное ее прерывание.

Многоплодная беременность — Течение и осложнения

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Течение многоплодной беременности

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев.

Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объема плацентарной массы («гиперплацентоз»).

У значительного числа беременных с двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы крови. У этих беременных значительное улучшение наступает при соблюдении постельного режима.

Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением и связывают с увеличением внутрисосудистого объема. Поскольку основной его элемент — повышение объема плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности), в конечном результате отмечается снижение величины гематокрита и уровня гемоглобина, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к дефициту запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, — исследование мазков крови.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23% соответственно при моно- и бихориальной двойне. Более выражена зависимость от типа плацентации частоты задержки роста обоих плодов — 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности — преждевременные роды, что расценивают как следствие перерастяжения матки. При этом чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в срок 36–37 нед, при тройне — 33,5 нед, при четверне — 31 нед.

Осложнения многоплодной беременности

При многоплодной беременности возможно развитие ряда осложнений, не характерных для одноплодной беременности: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, обратной артериальной перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий развития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Этот синдром впервые описан Schatz в 1982 г., осложняет течение 5–25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60–100%.

СФФГ, морфологический субстрат которого — анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации, наблюдающееся в 63–74% однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации не больше, чем у дизиготных двоен.

Для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, располагающиеся не на поверхности, а в толще плаценты и практически всегда проходящие через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится как бы донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому так называемому плоду-реципиенту. Таким образом, состояние так называемого плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. При этом увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту. В результате этого состояние плода-реципиента нарушается вследствие сердечной недостаточности, обусловленной гиперволемией.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Диагностика фето-фетальной гемотрансфузии

В течение многих лет диагноз СФФГ ставили ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в концентрации гемоглобина (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе тела новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в концентрации гемоглобина и массе тела новорожденных характерна и для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматриваться как признаки синдрома фето-фетальной гемотрансфузии.

На основании ультразвуковых критериев были разработаны стадии синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, которые используются в практике для определения тактики ведения беременности:

  • I стадия — мочевой пузырь плода-донора определяется;
  • II стадия — мочевой пузырь плода-донора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) не относят к критическому;
  • III стадия — критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) у донора и/или реципиента;
  • IV стадия — водянка у плода-реципиента;
  • V стадия — антенатальная гибель одного или обоих плодов.

Патогномоничными эхографическими признаками тяжелого СФФГ считают наличие большого мочевого пузыря у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Монохориальная моноамниотическая двойня: риски и трудности

«На УЗИ нам объявили, что с вероятностью 90% мы ждём девочек, и это моно-моно (монохориальная моноамниотическая) двойня: у детей одна плацента и один плодный пузырь. Это редкий тип двойни. И, к сожалению, есть высокий риск негативных последствий для детей и матери».

С колько себя помню, я всегда хотела детей. А когда в 2019 году мы с мужем увидели заветные две полоски, счастью нашему не было предела. Супруг очень хотел дочку. Он мечтал, как они с ней будут играть по вечерам, ходить по магазинам и выбирать прелестные платья принцессы.

На первое УЗИ в женской консультации я пришла одна, потому что муж не смог отпроситься с работы. Врач долго смотрел на монитор, водил датчиком из стороны в сторону и ничего не говорил. Эти пять минут мне показались вечностью, учитывая, что дополнительного монитора там не было. Проведя исследование, врач сообщил, что всё хорошо – мы ждём двойню. И на экране показал две маленькие точечки с пульсирующими сердечками.

Сказать, что я была в шоке, ничего не сказать. Когда я вышла из кабинета, у меня покатились слёзы радости и счастья. Немного успокоившись, я позвонила мужу и сообщила ему известие. Он тоже был поражён. Вечером супруг приехал с работы раньше обычного, и первый его вопрос был про дневную новость. Муж всё ещё не верил, но снимок УЗИ расставил всё на свои места. Родным мы решили ничего не говорить как можно дольше. Не хотелось лишних обсуждений, причитаний свекрови о сложностях, которые нас ждут. Мы и сами понимали, что все трудности ещё впереди.

Я решила встать на учёт в обычную женскую консультацию. На первом скрининге врач опять очень долго рассматривала малышей и в конце исследования сказала прийти через пару дней на повторное УЗИ. При этом ничего не объяснила. На следующем посещении врач снова ничего не сказал и назначил приём через неделю.

Не передать словами, как я испугалась. Сразу после выхода из женской консультации позвонила мужу и всё ему рассказала. Он, слыша через трубку, что я взволнована, отпросился с работы, и мы поехали в лучший частный медицинский центр в нашем городе. Выслушав нашу историю, администратор проводила нас в кабинет УЗИ и попросила немного подождать. Буквально через пять минут меня пригласили на приём, муж остался сидеть в коридоре.

Я рассказала доктору всё, что происходило в женской консультации. Он внимательно выслушал и начал проводить исследование. Я впервые увидела на дополнительном мониторе своих малышей. Врач комментировал всё происходящее на экране. В какой-то момент он замолчал и стал что-то внимательно рассматривать. Всё исследование заняло порядка 30 минут. Потом он попросил пригласить мужа.

Нам радостно объявили, что с вероятностью 90% мы ждём девочек, и это монохориальная моноамниотическая двойня. Муж был на седьмом небе от счастья, а я стала расспрашивать врача подробнее. Он был немногословен, но сказал, что у детей одна плацента и один плодный пузырь. Это достаточно редкий тип двойни. По статистике, на 1000 двоен приходится 2 такого типа. И очень высок риск негативных последствий для детей и матери, поэтому необходимо постоянное наблюдение и УЗИ мониторинг каждые две недели.

После приёма я долго не могла прийти в себя. По дороге домой много читала про этот тип двойни. На медицинских форумах писали, что при моно-моно двойне высок риск запутывания пуповины, отставания в развитии одного из плодов и даже гибели.

На повторном УЗИ в женской консультации меня смотрели сразу несколько специалистов: заведующая женской консультацией и врач, ведущий мою беременность. Исследование проходило очень долго, потом мне подтвердили, что у меня моно-моно двойня.

Такая беременность стала первой в нашем городе, поэтому ко мне было пристальное внимание со стороны женской консультации. На приёмы я ходила каждые две недели, перед этим обязательно делала УЗИ и сдавала анализы. Беременность протекала без токсикоза и тонуса. Всё было прекрасно, пока на втором скрининге (на 20-й неделе) по УЗИ не обнаружили, что одной малышке не хватает питания, и она примерно на неделю отстаёт от второй.

Меня положили в стационар. С этого момента началось новое приключение в нашей жизни. В стационаре у меня взяли огромное количество анализов, сделали УЗИ плодов, всех моих органов, назначили капельницы с витаминами и магнезией через день. Так я пролежала 10 дней. Малышка немного подросла, и меня отпустили домой.

Но не прошло и двух недель, как я снова попала в стационар. На этот раз меня настиг жуткий тонус, сильно снизился гемоглобин. Снова капельницы, уколы, таблетки, 10 дней вне дома на ужасно жёсткой кровати.

Не передать словами, как я была рада выписке из стационара. Но вышла я с кучей назначений. Каждый день мне нужно было пить горсть таблеток, а на приём я стала ходить каждую неделю.

Так прошёл месяц, и настало время выхода в декретный отпуск. Я попрощалась с коллегами на ближайшие три года и со спокойной душой ушла готовиться к предстоящим родам.

Следующие недели проходили практически в лежачем положении: как только я начинала больше ходить, сразу появлялся сильный тонус. А с 30 недель у меня возникли жуткие тренировочные схватки, к тому же одна малышка по-прежнему отставала на неделю от другой. Меня снова положили в стационар и не хотели выпускать до родов. Но я договорилась с заведующей, чтобы меня перевели на дневной стационар: лежать в больнице так долго было просто невозможно.

Дома я продолжала соблюдать постельный режим и раз в два дня ездила на процедуры. Так мы дотянули до 36-й недели. Одна малышка по-прежнему отставала в развитии. Никакие уколы и таблетки не помогали, поэтому на очередном консилиуме врачи приняли решение провести операцию в ближайшее время.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector