Optimacosmetics.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Разновидности, клиника и лечение нейтропении

Нейтропения

Что такое нейтропения?

Нейтропения характеризуется значительным снижением нейтрофилов, типа лейкоцитов, который является важной первой линией защиты от инфекций. Основным осложнением нейтропении является повышенный риск заражения.

Нейтрофилы представляют собой тип лейкоцитов, которые играют важнейшую роль в защите организма от острых бактериальных и некоторых грибковых инфекций. Нейтрофилы обычно составляют от 45 до 75 % от общего количества лейкоцитов в кровотоке. Лишаясь важной защиты, которую обеспечивают нейтрофилы, организм с трудом справляется с инфекциями, поэтому одна из таких инфекций может оказаться для человека смертельной.

Нейтрофилы производятся в костном мозге. Нейтрофилы недолговечные клетки, которые широко распространяются по всему телу и могут проникать в ткани, которые другие клетки не могут.

Чаще всего нейтропения развивается у больных раком (как у взрослых, так и у детей) вследствие химиотерапии. Лекарственные препараты уничтожают нейтрофилы вместе с раковыми клетками, которые они предназначены убивать.

Нейтропения может быстро проходить при разрешении инфекции или прекращении воздействия. Хроническая нейтропения у взрослых может длиться в течение нескольких месяцев или лет.

Степень тяжести нейтропении

Типичная нижняя граница количества нейтрофилов составляет около 1500 клеток на микролитр крови. При падении количества нейтрофилов ниже этого уровня риск инфекции возрастает. По степени тяжести нейтропению классифицируют следующим образом:

  1. Легкая (от 1000 до 1500).
  2. Средней тяжести (от 500 до 1000).
  3. Тяжелая (ниже 500).

Если количество нейтрофилов падает ниже 500 клеток на микролитр (тяжелая нейтропения), риск инфекции значительно увеличивается. Могут даже развиться инфекции, вызванные бактериями, которые обычно обитают во рту и в кишечнике, не нанося никакого вреда человеку.

Причины нейтропении

Нейтропению у взрослых может вызывать целый ряд причин, но они делятся на две основные категории:

  • Нейтрофилы истощаются или разрушаются быстрее, чем костный мозг может вырабатывать новые;
  • Снижается выработка нейтрофилов в костном мозге.

— Быстрое использование или разрушение нейтрофилов.

Многие заболевания приводят к расходованию или разрушению нейтрофилов. К этим расстройствам относят определенные бактериальные инфекции, некоторые аллергические нарушения и некоторые виды медикаментозного лечения (например, препараты, применяемые для лечения гипертиреоза). В организме больных с аутоиммунными заболеваниями могут вырабатываться антитела, которые разрушают нейтрофилы и приводят к развитию нейтропении. У больных с увеличенной селезенкой количество нейтрофилов может снижаться из-за того, что увеличенная селезенка захватывает и разрушает такие клетки.

— Снижение выработки нейтрофилов.

Выработка нейтрофилов костным мозгом может уменьшаться при злокачественных опухолях, вирусных инфекциях (таких как грипп), бактериальных инфекциях (таких как туберкулез), миелофиброзе или недостаточности витамина B12 или фолата (фолиевой кислоты). У больных, которые перенесли лучевую терапию с захватом костного мозга, также может развиться нейтропения.

Многие лекарственные препараты, включая фенитоин, сульфамидные препараты и ряд препаратов, используемых при лечении злокачественных опухолей (химиотерапии), а также определенные токсины (бензол и инсектициды) тоже могут отрицательно влиять на способность костного мозга вырабатывать нейтрофилы.

На выработку нейтрофилов костным мозгом также влияет заболевание под названием апластическая анемия (при котором костный мозг может перестать вырабатывать клетки крови всех типов).

Некоторые редкие наследственные нарушения также приводят к снижению количества нейтрофилов. При циклической нейтропении количество нейтрофилов регулярно повышается и снижается в течение нескольких недель. При хронической доброкачественной нейтропении количество нейтрофилов невелико, но инфекции встречаются редко — вероятно вследствие выработки их достаточного количества в ответ на инфекцию. Тяжелая врожденная нейтропения представляет собой группу расстройств, при которых не происходит созревания нейтрофилов, что приводит к развитию серьезных инфекций, начиная с раннего детского возраста.

Признаки и симптомы

Нейтропения может развиваться:

  • внезапно в течение нескольких часов или дней в ответ на определенные инфекции или воздействия;
  • постепенно.

Сама нейтропения не имеет специфических симптомов, поэтому обычно ее диагностируют при появлении инфекции. У больных может наблюдаться повышение температуры и болезненные язвы в области рта или заднего прохода. Может развиваться бактериальная пневмония и другие серьезные инфекции.

Если при хронической нейтропении не происходит чрезмерного падения уровней нейтрофилов, симптомы у пациентов немногочисленны.

Если причиной нейтропении являются лекарственные препараты, у пациента может наблюдаться лихорадка, сыпь и увеличение лимфатических узлов.

При циклической нейтропении симптомы могут появляться и исчезать, поскольку с течением времени уровень лейкоцитов у пациентов то повышается, то снижается.

Диагностика

Если у пациента наблюдаются частые или необычные инфекции, или если бальной получает препараты, способные вызвать нейтропению, врачи назначают анализ крови (общий анализ крови) для установления диагноза. Пониженное количество нейтрофилов указывает на нейтропению.

В ряде случаев развитие нейтропении не является неожиданным и причина заболевания известна (например, у больных, проходящих химиотерапию или лучевую терапию). Если причина неизвестна, ее необходимо определить. И независимо от того, известна причина заболевания или нет, врачи также обычно проводят обследование для выявления скрытых инфекций, которые могут развиваться в результате нейтропении.

— Установление причины.

Врачи выясняют, какие лекарственные препараты принимает больной и подвергается ли он токсическому воздействию, и обследуют его на наличие инфекций или других расстройств, которые могут являться причиной нейтропении. Часто они берут образец костного мозга при помощи иглы. Образец костного мозга обследуют под микроскопом, чтобы установить наличие отклонений от нормы во внешнем виде клеток, количестве нейтрофильных стволовых клеток (предшественников) и развитии нейтрофилов.

Определив, происходит ли сокращение количества стволовых клеток, и установив, нормально ли созревают такие клетки, врачи получают возможность выяснить, с чем связана проблема — с нарушением выработки клеток либо со слишком интенсивным расходованием или разрушением клеток в крови. В некоторых случаях исследование костного мозга позволяет понять, имеются ли у человека другие заболевания (например, злокачественные опухоли, такие, как лейкоз) или инфекции (например, туберкулез), поражающие костный мозг.

— Обследование на наличие инфекций.

У больных с нейтропенией типичные симптомы и результаты обследований, которые свидетельствовали бы о наличии инфекций, могут отсутствовать, поэтому врачи задают пациентам подробные вопросы об их симптомах и обследуют их с головы до пят. При обнаружении любых неоднозначных симптомов проводятся соответствующие анализы и исследования, например, если у человека возникают неприятные ощущения в животе, может быть выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости.

Даже при отсутствии каких-либо специфических симптомов врачи обычно также проводят общий анализ мочи, посев мочи, посев крови и рентген грудной клетки. При проведении посева врачи берут образец материала, который необходимо обследовать (в данном случае образец мочи или крови), и отправляют его в лабораторию, где в образце выращивают бактерии или другие организмы (при их наличии).

Лечение нейтропении

Главное, что требуется сделать — вылечить все обнаруженные инфекции. У больных с тяжелой нейтропенией воздействие инфекций на организм может быстро приводить к серьезным последствиям или даже смерти. Даже если врачам не удается диагностировать определенную инфекцию, подозрение на наличие инфекций у больных с нейтропенией и повышенной температурой остается. Такие люди получают антибиотики, эффективные против обычных возбудителей инфекций.

Лечение самой нейтропении зависит от ее причины и тяжести. Прием лекарственных препаратов, которые могут являться причиной нейтропении, прекращается; также исключается воздействие токсинов.

В некоторых случаях костный мозг восстанавливается самостоятельно (без лечения). Нейтропения, которая вызывается вирусными инфекциями (например, гриппом), может быть временной и проходить после излечения таких инфекций. При легкой нейтропении обычно нет симптомов и надобности в лечении.

Больные с тяжелой нейтропенией могут быстро умереть в результате инфекции, поскольку они не в состоянии бороться со вторгающимися микроорганизмами. Если у таких больных развивается инфекция, обычно их госпитализируют и сразу же (еще до выявления причины и точной локализации инфекции) вводят им сильнодействующие антибиотики. Повышение температуры (симптом, который обычно указывает на наличие инфекции) является важным признаком того, что человеку необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

В некоторых случаях помогают факторы роста (их называют колониестимулирующими факторами), стимулирующие выработку лейкоцитов костным мозгом и вводятся посредством инъекции (под кожу или в вену).

Если причиной нейтропении является аутоиммунное заболевание, для ее лечения могут использоваться кортикостероиды. При наличии такого заболевания, как апластическая анемия, можно вводить внутривенно антитимоцитарный глобулин или применять другие методы лечения, подавляющие активность иммунной системы.

Если нейтропения вызвана другим заболеванием (например, туберкулезом, лейкозом или другими видами рака), устранить ее может лечение заболевания, обусловливающего это состояние. Пересадка костного мозга (или стволовых клеток) не используется для лечения самой нейтропении, но может рекомендоваться для устранения определенных серьезных причин, которые ее вызывают, например, апластической анемии или лейкоза.

Прогноз

Прогноз пациента с нейтропенией зависит от первичной этиологии (причины), длительности и степени тяжести заболевания. Улучшенные антибиотики широкого спектра действия в сочетании с улучшенной поддерживающей терапией улучшили прогноз для большинства пациентов с тяжелой нейтропенией. В конечном счете, выживаемость пациента зависит от восстановления адекватного количества нейтрофилов.

Осложнения у лиц с нейтропенией обычно включает инфекции во время тяжелых, длительных эпизодов заболевания. Инфекции могут быть поверхностными, затрагивая главным образом слизистую оболочку полости рта, десны, кожу и пазухи, или они могут быть системными, с опасной для жизни септицемией.

Серьезные медицинские осложнения возникают у 21% больных раком и нейтропенической лихорадкой. Смертность коррелирует с продолжительностью и тяжестью нейтропении и временем, прошедшим до введения первой дозы антибиотиков при нейтропенической лихорадки. Нейтропеническая лихорадка у онкологических больных обычно имеет общий уровень смертности 4-30%. Исследование госпитализаций, связанных с фебрильной нейтропенией, у пациентов с раком молочной железы показало, что средний коэффициент госпитальной смертности в течение 2009-2011 гг. составил 2,6%, а у пациентов в возрасте 65 лет и старше — 4,4%.

Разновидности, клиника и лечение нейтропении

Клиника и диагностика нейтропении

При количестве нейтрофилов менее 500 в 1 мкл значительно возрастает риск инфекций, вызываемых преимущественно эндогенной и внутрибольничной флорой. Однако изолированная хроническая нейтропения, даже при абсолютном количестве нейтрофилов ниже 200 в 1 мкл, не всегда сопровождается тяжелыми инфекционными заболеваниями, поскольку остальные системы иммунитета остаются интактными.

В тех же случаях, когда нейтропения у детей связана с цитотоксической, иммуносупрессивной или лучевой терапией злокачественных опухолей, вероятность тяжелых инфекций резко возрастает, так как в этих условиях нарушаются многие звенья и стороны иммунных реакций.

Общая лейкопения, т. е. снижение числа не только нейтрофилов, но и моноцитов и лимфоцитов, часто сопровождается более тяжелыми проявлениями, чем одна только нейтропения. Риск инфекций зависит от целости кожи и слизистых оболочек, кровоснабжения тканей и питания больного.

Читать еще:  В области сердца покалывание

Большинство больных с тяжелой нейтропенией страдают панникулитом и фурункулезом, при которых температура тела поднимается выше 39-40 °С. Не менее часто у детей возникают стоматит, гингивит, парапроктит, колит, синуситы и средний отит. Другие клинические проявления включают абсцессы печени, рецидивирующую пневмонию и септицемию. Изолированная нейтропения не повышает частоты грибковых, паразитарных или вирусных инфекций, равно как и предрасположенности к бактериальному менингиту.

Среди возбудителей инфекций у больных с тяжелой нейтропенией чаще всего обнаруживаются Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии. Из-за отсутствия гноя обычные признаки и симптомы местного воспаления (отек, флуктуация и поражение регионарных лимфатических узлов) выражены слабее, чем в других случаях. Тем не менее больные могут испытывать боль.

Возможные причины изолированной абсолютной нейтропении ограничены. Объем диагностических исследований во многом зависит от длительности и тяжести этого состояния. У грудных детей с хронической нейтропенией, частыми подъемами температуры тела и хроническим гингивитом необходимо трижды в неделю на протяжении 6 нед. определять число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, чтобы выявить цикличность изменений, свидетельствующую о периодической наследственной нейтропении.

В отдельных случаях показана аспирация и биопсия костного мозга для исследования количества клеток в нем. При подозрении на собственные дефекты миело-идного ростка или злокачественный процесс требуется цитогенетический анализ костного мозга с использованием специальных красителей. Дальнейшие лабораторные исследования зависят от длительности и тяжести нейтропении и данных физикального обследования больного.

Нейтропения

При химиотерапии нередко снижается число лейкоцитов, и может развиться лейкопения, с каждым последующим курсом вероятность и тяжесть лейкопении усугубляется. Но не всякое снижение уровня лейкоцитов должно пугать, опасно снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 1,5*109/л. Это может сопровождаться повышением температуры тела — «фебрильная нейтропения», что означает распространённую инфекцию, как правило, первичный очаг воспаления очень сложно обнаружить.

Так что же такое «нейтрофил»? Лейкоциты состоят из 9 видов клеток, осуществляющих иммунную защиту, но каждая группа клеток отвечает только за своё, очень специфическое, звено. Больше половины всех лейкоцитов составляют нейтрофилы или гранулоциты, поскольку содержат гранулы активных веществ. Четверть всех лейкоцитов — лимфоциты с множеством защитных функций. Остальные лейкоциты: базофилы, эозинофилы, моноциты. Эозинофилы борются с аллергенами и глистами. Базофилы тоже появляются при аллергии. Моноциты из крови уходят в ткани и там поглощают бактерии и всё ненужное.

В норме лейкоцитов от 4 до 9*109/л. Нейтрофилы составляют 47–72% всех лейкоцитов, то есть в абсолютных цифрах более 2*109/л. Уровень нейтрофилов ниже 2 тысяч клеток называют нейтропения или гранулоцитопения. При ней невозможна нормальная защита от бактерий, вирусов, грибов.

Нейтрофилы живут в кровеносном русле 6–8 часов, а неделю до выхода в кровь созревают в костном мозге. При гибели нейтрофила замена ему появится только через неделю, если не помочь лекарством.

Как лечат нейтропению?

В настоящее время имеется множество стимуляторов кроветворения, которым присуща общая особенность — они не стимулируют образование и созревание гранулоцитов в костном мозге, а при лейкопении выводят лейкоциты из костного мозга в кровь. Выбросив все клеточные резервы, костный мозг остаётся в спокойном состоянии без настроя на активную выработку недостающих клеток. Клетки рождаются в прежнем количестве и с прежней скоростью, не реагируя на экстремальную ситуацию.
Способностью лечить нейтропению обладают только два вида колониестимулирующих факторов (КСФ):

  1. гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ): ленограстим (граноцит) и филграстим (нейпоген);
  2. гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ): молграмостин (лейкомакс).

При бактериальной инфекции эпителий, эндотелий, строма костного мозга и макрофаги человека вырабатывают небольшое количество собственного Г-КСФ. Лекарственный препарат Г-КСФ (граноцит, нейпоген) значительно сокращает время созревания нейтрофилов и увеличивает содержание клеток-предшественников нейтрофилов в костном мозге. По своим качественным характеристикам нейтрофилы, появившиеся в ответ на стимуляцию Г-КСФ, соответствуют естественным и даже могут их превосходить.

В человеческом организме ГМ-КСФ продуцируется клетками эндотелия, фибробластами, Т-лимфоцитами, моноцитами. ГМ-КСФ (молграмостин) вызывает пролиферацию и дифференцировку гранулоцитов и моноцитов/макрофагов, активирует функцию зрелых нейтрофилов. В ответ на стимуляцию ГМ-КСФ увеличивается количество нейтрофилов и продолжительность их жизни, но время созревания не меняется.

Колониестимулирующие факторы не только стимулируют продукцию и рост гемопоэтических клеток, в той или иной мере они оказывают иммуностимулирующее действие. Все КСФ могут вызвать температуру, боли в костях и суставах, но переносимость Г-КСФ несколько лучше, чем ГМ-КСФ.

НЕЙТРОПЕНИИ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ

НЕЙТРОПЕНИИ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ (нейтрофил[ы] + греч, penia бедность, скудность) — группа заболеваний, основным признаком к-рых является постоянное или периодическое резкое снижение количества нейтрофилов в крови и костном мозге.

Н.н. относятся к редким болезням, распространенность в разных этнических группах изучена недостаточно; встречаются повсеместно; в северо-восточной Швеции известен изолят (см. Изоляты) с относительно высокой частотой постоянной нейтропении. Постоянная Н. н. впервые описана Костманном (R. Kostmann) в 1956 г. (иногда ее называют болезнью Костманна; все наблюдаемые больные дети погибли в раннем возрасте от септических осложнений. В СССР смертельные случаи не зарегистрированы.

Н. н. подразделяют на постоянные и периодические. Однако среди этих основных форм могут встречаться разнообразные варианты. Описан случай постоянной Н. н. с периодическим кратковременным (на несколько дней) увеличением количества нейтрофилов до нормы. Морфологически Н. н. можно подразделять на формы с обрывом созревания нейтрофилов на стадии промиелоцитов, что встречается чаще, и на стадии миелоцитов.

Содержание

  • 1 Этиология и патогенез
  • 2 Патологическая анатомия
  • 3 Клиническая картина
  • 4 Диагноз и Лечение
  • 5 Прогноз и Профилактика

Этиология и патогенез

Н. н. наследуются по аутосомно-рецессивному типу, описаны отдельные формы, наследуемые по аутосомно-доминантному типу. Патогенез Н. н. изучен недостаточно. Предполагают, что в основе нейтропении лежит генетический дефект фактора, определяющего дифференцировку молодых нейтрофилов. Патогенез изучают с помощью культивирования в агаре клеток костного мозга больных Н. н. При этом дифференцировка элементов гранулоцитарного ряда при постоянной нейт-ропении оказалась нормальной, а число нейтрофильных колоний — уменьшенным, что свидетельствует о возможном дефиците фактора, определяющего дифференцировку колониеобразующей клетки культуры (т. е. клетки-предшественницы гранулоцитов и моноцитов) по линии нейтрофилов, или о неспособности этой клетки отвечать на фактор, определяющий дифференцировку (см. Кроветворение).

Экспериментальной моделью периодической Н. н. являются собаки — серые колли, у к-рых одновременно с нейтропенией обнаружено периодическое снижение количества тромбоцитов и ретикулоцитов (при отдельных формах периодической нейтропении человека также отмечены периодические колебания уровня тромбоцитов, ретикулоцитов и лимфоцитов), что позволило предположить наличие дефекта в стволовой клетке или в клетке-предшественнице миелопоэза. Представление о наличии дефекта в самой стволовой кроветворной клетке подтвердили эксперименты: трансплантация костного мозга от собаки с периодической нейтропенией ведет к появлению этого заболевания у собаки-реципиента; трансплантация нормального костного мозга собаке с периодической нейтропенией нормализует ее кроветворение.

Патологическая анатомия

Патологическая анатомия изучена недостаточно. Прижизненное гистол, исследование костного мозга обнаруживает умеренную гиперплазию клеточных элементов с выраженной эозинофилией и повышенным содержанием крупных клеток — промоноцитов, моноцитов и промиелоцитов.

Клиническая картина

Клиническая картина постоянной Н. н. характеризуется повторными инф. процессами, возникающими в первые дни жизни ребенка: на коже фурункулы с серозным содержимым, абсцессы легких, язвы и прободения кишечника. Особенностью этих процессов на коже является образование рубчиков на месте воспалительного инфильтрата (типа оспинок); в легких перенесенные абсцессы не оставляют рентгенологически выявляемых следов. Возбудителем этих воспалительных процессов чаще является стафилококк. У ребенка с Н. н. развивается альвеолярная пиорея (если стоматолог обнаруживает у ребенка выраженную альвеолярную пиорею, необходимо исследовать кровь). С возрастом тяжесть инф. процессов ослабевает, к концу второго десятилетия жизни наступает существенное улучшение: реже отмечаются воспалительные процессы, сопровождающая их повышенная температура становится менее высокой. Однако все больные к этому времени полностью теряют зубы в результате альвеолярной пиореи.

В крови нейтрофилы могут отсутствовать или составлять 1—6% (норма 47—72%) при нормальных показателях красной крови и нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов (в ряде случаев может быть небольшой тромбоцитоз); при этом в лейкоцитарной формуле (см.) отмечается эозинофилия и моноцитоз. У детей могут встречаться моноциты с единичными нуклеолами и гомогенной (но не бластной!) структурой ядра. В костном мозге отмечается высокий процент нейтрофильных промиелоцитов при почти полном отсутствии более зрелых нейтрофилов, а также моноцитоз и эозинофилия.

Периодическая Н. н. характеризуется циклическими изменениями в крови (через равные промежутки времени из крови исчезают нейтрофилы, отмечается небольшая лейкопения, может быть эозинофилия и моноцитоз), у больных повышается температура, появляется стоматит, альвеолярная пиорея, может быть ангина, пневмония, абсцессы в легких с серозным содержимым. Через 4—5 дней в крови вновь появляются зрелые нейтрофилы, воспалительные процессы быстро ликвидируются. Интервал между кризами для каждого больного обычно постоянен и составляет от 2—3 нед. до 2—3 мес. Картина костного мозга в период нейтропении аналогична картине костного мозга при постоянной нейтропении.

Тяжесть болезни ослабевает во втором десятилетии жизни — кризы могут протекать почти без повышения температуры с легким инф. осложнением, при этом периодичность и выраженность нейтропении сохраняются. Как и при постоянной нейтропении, больные теряют зубы еще в детстве или юности.

Как и при других наследственных дефектах миелопоэза, при Н. н. отмечена повышенная частота лейкозов (см.), преимущественно возникающих из клетки-предшественницы миелопоэза.

Диагноз и Лечение

Диагноз устанавливают на основании клин, признаков и характерной картины крови и костного мозга.

Лечение направлено на предупреждение и лечение инф. осложнений. При периодической Н. н. в период криза применяют антибиотики, действующие на стафилококки, напр, оксациллин; кроме того, рекомендуется тестостерон по 500 мг 1—2 раза в неделю внутримышечно, к-рый предупреждает развитие инф. осложнений, однако не предотвращает развитие нейтропении. При постоянной нейтропении для купирования тяжелых инф. осложнений помимо введения антибиотиков может быть использован лейкоконцентрат (см.). В эксперименте на собаках с периодической нейтропенией проверена эффективность применения препаратов лития, предотвращающих развитие нейтропении.

Прогноз и Профилактика

Прогноз для жизни благоприятный. Опасным является период жизни ребенка в возрасте до 5—7 лет, когда тяжесть инф. процессов наиболее выражена.

Профилактика. При периодической нейтропении накануне ожидаемого падения количества нейтрофилов больным назначают антибиотики, действующие на стафилококки. Дети должны находиться под диспансерным наблюдением для осуществления немедленной госпитализации при возникновении инф. процессов. Рекомендуется регулярная санация полости рта.

Читать еще:  Случаи, когда при геморрое может повышаться температура

Библиография: Воробьев А. И. Наследственные нейтропении, в кн.: Генетика в гематол., под ред. И. А. Кассирского, с. 216, М., 1967; В a r r e t t А. J. а. о. Lithium therapv in congenital neutropenia, Lancet, v. 2, p. 1357, 1977; Hammond W. P. Lithium therapy of canine cyclic hematopoie-sis, Blood, v. 55, p. 26, 1980; Kost-m a n R. Infantile genetic agranulocytosis, Acta paediat. scand., suppl. 105, p. 45, J 956; Lucker-Franklin D. a. o. Congenital neutropenia, Blood, v. 49, p. 425, 1977.

А. И. Воробьев, М. Д. Бриллиант.

Нейтропения (агранулоцитоз, гранулоцитопения)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нейтропения (агранулоцитоз, гранулоцитопения) — это уменьшение числа нейтрофилов (гранулоцитов) крови. При выраженной нейтропении риск и тяжесть бактериальных и грибковых инфекций увеличивается. Симптомы инфекции могут быть неявными, но лихорадка проявляется при большинстве серьезных инфекций. Диагноз определяется подсчетом числа лейкоцитов, но необходимо также определение причины нейтропении. Наличие лихорадки предполагает присутствие инфекции и необходимость эмпирического назначения антибиотиков широкого спектра действия. Лечение гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором или гранулоцитарным колониестимулирующим фактором в большинстве случаев эффективно.

Нейтрофилы являются главным защитным фактором организма против бактериальной и грибковой инфекции. При нейтропении воспалительный ответ организма на данный вид инфекции неэффективен. Нижняя граница нормального уровня нейтрофилов (общее число сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов) у людей белой расы составляет 1500/мкл, несколько ниже у людей черной расы (около 1200/мкл).

Степень тяжести нейтропении связана с относительным риском развития инфекции и распределяется следующим образом: легкая (1000-1500/мкл), средняя (500-1000/мкл) и тяжелая ( 30 %, назначение ростовых факторов показано (оценивается при числе нейтрофилов 75 лет). В целом наибольший клинический эффект достигается при назначении ростовых факторов в течение 24 часов после завершения химиотерапии. Больным с неитропениеи, вызванной развитием реакции идиосинкразии на лекарственные препараты, показаны миелоидные ростовые факторы, особенно если ожидается задержка восстановления. Доза Г-КСФ составляет 5 мкг/кг подкожно 1 раз в день; для ГМ-КСФ 250 мкг/м 2 подкожно 1 раз в день.

Глюкокортикоиды, анаболические стероиды и витамины не стимулируют продукцию нейтрофилов, но могут оказывать влияние на их распределение и разрушение. При наличии подозрений на развитие острой нейтропении в ответ на лекарственный препарат или токсин все потенциальные аллергены отменяются.

Полоскание физиологическим раствором или перекисью водорода каждые несколько часов, обезболивающие таблетки (бензокаин 15 мг через 3 или 4 часа) или полоскание хлоргексидином (1 % раствор) 3 или 4 раза в день облегчают дискомфорт, вызванный стоматитом или изъязвлениями в полости рта и глотке. Кандидоз полости рта или пищевода лечится нистатином (400 000-600 000 ЕД орошение полости рта или проглатывание при эзофагите) или системным применением противогрибковых препаратов (например, флуконазол). В период стоматита или эзофагита необходима щадящая, жидкая диета для минимизации дискомфорта.

Лечение хронической нейтропении

Продукция нейтрофилов при врожденной циклической или идиопатической нейтропении может быть усилена назначением Г-КСФ в дозе от 1 до 10 мкг/кг подкожно ежедневно. Эффект может поддерживаться назначением ежедневно или через день Г-КСФ в течение нескольких месяцев или лет. Больные с воспалительным процессом в полости рта и глотки (даже небольшой степени), лихорадкой, другими бактериальными инфекциями нуждаются в приеме соответствующих антибиотиков. Длительное назначение Г-КСФ может применяться у других больных с хронической нейтропенией, включая миелодисплазию, ВИЧ и аутоиммунные заболевания. В целом уровень нейтрофилов повышается, хотя клиническая эффективность недостаточно ясна, особенно у больных, не имеющих тяжелой нейтропении. У больных с аутоиммунной нейтропенией или после органной трансплантации может быть эффективно назначение циклоспорина.

У некоторых больных с повышенным разрушением нейтрофилов, обусловленным аутоиммунными заболеваниями, глюкокортикоиды (обычно преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутрь раз в сутки) повышают уровень нейтрофилов крови. Это повышение часто может поддерживаться назначением через день Г-КСФ.

Спленэктомия повышает уровень нейтрофилов у некоторых больных со спленомегалией и секвестрацией нейтрофилов в селезенке (например, синдром Фелти, волосатоклеточный лейкоз). Однако спленэктомию не рекомендуется выполнять больным с тяжелой нейтропенией (

Copyright © 2011 — 2020 iLive. Все права защищены.

Врожденные нейтропении

Врожденные нейтропении – это группа генетически детерминированных заболеваний, которые характеризуются снижением уровня нейтрофильных лейкоцитов ниже 1500/мкл, а у детей до 1 года – ниже 1000/мкл. Клинически это проявляется частными бактериальными инфекциями, задержкой в психофизическом развитии. Наиболее распространенным признаком врожденных нейтропений являются частые гингивиты и стоматиты. Диагноз выставляется на основании анамнеза, данных осмотра, общего анализа крови и миелограммы. Тактика лечения зависит от формы патологии. Для стимуляции синтеза нейтрофильных гранулоцитов применяется гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ).

  • Причины врожденных нейтропений
  • Классификация врожденных нейтропений
  • Симптомы врожденных нейтропений
  • Диагностика врожденных нейтропений
  • Лечение врожденных нейтропений
    • Прогноз и профилактика врожденных нейтропений
  • Цены на лечение

Общие сведения

Врожденные нейтропении – это группа наследственных патологий, которые передаются по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу и проявляются уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови. Все заболевания, входящие в эту группу, были описаны в ХХ веке: синдром Костмана – в 1956 году, семейная доброкачественная нейтропения – в 1939 году, циклическая нейтропения – в 1910 году, синдром «ленивых лейкоцитов» – в 1964 году. Встречаются данные патологии редко. Распространенность колеблется от 1-2:100000 до 1 случая на 1 млн. младенцев. Врожденными нейтропениями с одинаковой частотой болеют как мальчики, так и девочки. Прогноз зависит от формы заболевания, при синдроме Костмана летальность достигает 97-100%, в то время как при семейной доброкачественной нейтропении исход, как правило, благоприятный.

Причины врожденных нейтропений

Врожденные нейтропении – это генетически обусловленные заболевания, которые наследуются по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Синдром Костмана проявляется мутацией в гене ELA2, находящемся на 19р13.3. Данный ген кодирует фермент – нейтрофильную эластазу. Точная роль ее неизвестна, но, вероятнее всего, при ее дефекте у нейтрофилов еще в костном мозге запускается процесс апоптоза. Реже данная патология может быть вызвана дефектами генов GFII и 6-CSFR, кодирующих фактор активации эластазы нейтрофилов и рецепторы к гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующему фактору. Циклическая врожденная нейтропения также развивается на фоне мутации ELA2, однако, апоптоз при данной форме проходит не так интенсивно, что обеспечивает менее выраженный дефицит нейтрофилов. Эти две формы врожденных нейтропении наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Синдром «ленивых лейкоцитов» возникает на фоне нарушения процесса выхода гранулоцитов из костного мозга в системный кровоток. Патогенез данной формы врожденной нейтропении основывается на мутации белка, кодирующего клеточную мембрану нейтрофилов, а также их ускоренном апоптозе. При семейной доброкачественной нейтропении у детей нарушается процесс дифференциации гранулоцитов в костном мозге – нейтрофилы остаются на стадии метамиелоцитов. Также существует целый ряд врожденных синдромов, одним из проявлений которых является уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов. Сюда относятся синдром гипер-IgM, ретикулярная дисгенезия, синдром Чедиака-Хигаси, синдром Швахмана-Даймонда, Барта и др.

Классификация врожденных нейтропений

В педиатрии нейтропении разделяются на врожденные и приобретенные формы. К врожденным относятся:

  • Синдром Костмана. В основе заболевания лежит ранний апоптоз и отсутствие в периферической крови зрелых форм нейтрофильных лейкоцитов. В костном мозге определяются пролиферирующие клетки до миелоцитов. Характеризуется тяжелой клинической картиной уже на первых месяцах жизни.
  • Циклическая нейтропения. Данная форма врожденной нейтропении проявляется недостаточным гранулоцитопоэзом, который имеет повторяющийся характер. Клинические симптомы возникают одновременно с эпизодами агранулоцитоза.
  • Семейная доброкачественная нейтропения. В основе этой формы врожденной нейтропении лежит нарушение дозревания нейтрофильных гранулоцитов. Клинически проявляется редко. Специфического лечения не требует.
  • Синдром «ленивых лейкоцитов». Суть заболевания заключается в нарушении хемотаксиса нейтрофилов. Проявляется частыми воспалительными заболеваниями уже с младенчества.

Симптомы врожденных нейтропений

Клинические картины различных форм врожденной нейтропении имеют как общие аспекты, так и определенные различия. При всех видах часто возникают воспалительные заболевания органов, тесно контактирующих с внешней средой и наиболее чувствительных к ослаблению иммунной системы. Сюда относятся кожа, слизистая оболочка рта, трахеобронхиальное дерево, легкие, внешнее и среднее ухо. Также почти всегда присутствуют астеновегетативный и интоксикационный синдромы. Однако возраст, в котором манифестирует врожденная нейтропения, частота и степень тяжести обострений могут существенно варьировать.

Синдром Костмана характеризуется выраженной симптоматикой уже в первые месяцы жизни ребенка. Первичные признаки – лихорадка неясной этиологии, частые бактериальные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки (фурункулы, флегмоны). У таких детей медленно заживают пупочные ранки, плохо поддается лечению омфалит. Может наблюдаться задержка в психическом и физическом развитии. Постепенно присоединяются гепатоспленомегалия и лимфаденопатия. Характерный признак врожденной нейтропении – поражение слизистых оболочек рта и десен (гингивит и стоматит). При синдроме Костмана также отмечаются рецидивирующие пневмонии, абсцессы легких, циститы, отиты, уретриты, пиелонефриты, гастродуодениты, парапроктиты, перитониты и т. д. Все перечисленные патологии склонны к генерализации, что без раннего лечения приводит к развитию сепсиса и смерти.

Циклическая нейтропения проявляется в возрасте до 1 года. Также характеризуется поражением кожи, внешнего уха, слизистых оболочек рта и десен. Типичной особенностью данной формы врожденной нейтропении является периодичность рецидивов. Обострения могут возникать каждые 14-49 дней, зачастую – каждые 3 недели. В тяжелых случаях, особенно при инфицировании анаэробной микрофлорой, развиваются тяжелые осложнения в виде перитонита и сепсиса, однако их вероятность значительно меньше, чем при синдроме Костмана. С возрастом частота и тяжесть рецидивов снижаются.

Семейная доброкачественная нейтропения проявляется в возрасте от 2-3 месяцев до 1 года. В клинической картине этой врожденной нейтропении превалируют редкие гингивиты и стоматиты, фурункулез. Еще реже встречаются отиты и поражения легких. Перечисленные заболевания, как правило, протекают в легкой форме, общее состояние ребенка нарушено мало. Клиническая картина синдрома «ленивых лейкоцитов» наблюдается уже на первых месяцах жизни. Наиболее часто у пациентов диагностируются бактериальные поражения верхних дыхательных путей (ларингиты, фарингиты, трахеиты), пневмонии, гингивиты и стоматиты.

Диагностика врожденных нейтропений

Диагностика врожденных нейтропений основывается на сборе анамнестических данных, физикальном обследовании, результатах лабораторных и инструментальных исследований. Из анамнеза педиатром или неонатологом обязательно устанавливается наличие подобных наследственных заболеваний у родителей или других родственников. Физикальное обследование может выявить умеренное отставание в физическом развитии, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию. При развитии бактериальных осложнений будут обнаруживаться другие специфические изменения.

Читать еще:  Повышенный сахар в крови: причины и симптомы

Основа диагностики врожденных нейтропений – общий анализ крови и миелограмма. В ОАК определяется снижение уровня лейкоцитов ниже 4,5х109/л, а нейтрофильных гранулоцитов – до 1000/мкл и ниже у грудных детей и до 1500/мкл и ниже у детей старше 1 года. Врожденные нейтропении почти всегда сопровождаются моноцитозом и эозинофилией. В зависимости от формы уровень нейтрофилов может варьировать, как и изменения в костном мозге при его пункции. В миелограмме при синдроме Костмана выявляются только клетки-предшественники нейтрофилов – миелобласты, промиелоциты, миелоциты.

Циклическая нейтропения также проявляется отсутствием зрелых форм, однако при повторных тестах может обнаруживаться лейкоцитоз. Миелограмма при семейной доброкачественной нейтропении характеризуется большим числом метамиелоцитов и дефицитом зрелых нейтрофилов. Синдром «ленивых лейкоцитов» проявляется чрезмерным насыщением костного мозга клетками всех этапов дифференциации, в том числе и зрелыми. Другие изменения в лабораторных или инструментальных тестах соответствуют возникшим осложнениям врожденных нейтропений.

Лечение врожденных нейтропений

Лечение врожденных нейтропений зависит от формы патологии. Основу терапии составляет гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Данный гормональный препарат стимулирует синтез и дифференциацию нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге. При синдроме Костмана и условии отсутствия генной мутации Г-КСФ применяется пожизненно. Также при данной форме врожденной нейтропении может проводиться пересадка костного мозга. При циклической нейтропении Г-КСФ назначается за 2-3 дня до развития агранулоцитоза. Доброкачественная семейная нейтропения и синдром «ленивых лейкоцитов», как правило, не требуют использования Г-КСФ за исключением тяжелых форм.

При развитии бактериальных осложнений на фоне врожденной нейтропении осуществляется массивная антибактериальная терапия. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия – цефалоспорины III-IV поколения, макролиды. В тяжелых случаях могут применяться внутривенные иммуноглобулины. При необходимости проводят дезинтоксикационную терапию, по показаниям используют симптоматические средства.

Прогноз и профилактика врожденных нейтропений

Прогноз при разных формах врожденных нейтропений различается. При синдроме Костмана большинство детей умирают от тяжелых, резистентных к лечению бактериальных осложнений на протяжении первых месяцев жизни. Циклическая нейтропения и синдром «ленивых лейкоцитов» имеют более благоприятный прогноз – летальный исход возможен только при тяжелых вариантах течения и отсутствии своевременной диагностики. Семейная доброкачественная нейтропения в большинстве случаев не приводит к смерти ребенка – с возрастом число нейтрофилов возрастает, иммунитет стабилизируется.

Специфической профилактики врожденных нейтропений не существует. Неспецифические превентивные меры включают в себя оценку риска развития генетических мутаций у ребенка еще до его рождения путем медико-генетического консультирования. Данное обследование можно пройти у врача-генетика в специализированных центрах. Уже беременным женщинам проводят кордоцентез, амниоцентез, плаценто- или хориоцентез с последующим кариотипированием. С целью профилактики спонтанных мутаций, которые также могут сопровождаться врожденными нейтропениями, на период беременности следует полностью исключить воздействие всех тератогенных факторов на плод. В их число входят алкоголь, наркотики, табачные изделия, химикаты, ионизирующее излучение, некоторые медикаменты и др.

Нейтропения у детей: причины, классификация, симптомы и лечение

  1. Описание и квалификация
  2. Причины
  3. Симптомы
  4. Диагностика
  5. Лечение и профилактические меры

Нейтропения у детей — это состояние формулы крови, тесно связанное с нарушениями в работе иммунитета. Оно может оставаться незамеченным, вплоть до того момента, когда спровоцирует развитие тжело протекающей бактериологической инфекции.

причины нейтропении у детей различны и они выявляется при проведении клинического анализа крови и других дополнительных исследований.

Описание и квалификация

Существует общее понятие — лейкопения, которая означает уменьшение количества белых клеток в крови. Нейтропения — это подтип лейкопении, связанный с дефицитом нейтрофилов. Нейтрофилами называют разновидность лейкоцитов — эти клетки защищают от бактерий, проникших в кровь. Поэтому нейтрофилы и общие защитные силы организма тесно связаны — чем меньше нейтрофилов, тем слабее иммунитет. Организм становится более восприимчивым к инфекциям и тяжелее с ними справляется.

В зависимости от возраста, нейтропенией считают разные показатели результатов анализов. Так, у детей до года нижним порогом допустимой нормы принято считать 1000 кл/мкл. После года период активного роста продолжается, увеличивается и объем крови и нормы количества клеток. Поэтому нейтропенией у детей старше года считаются показатели результатов анализов ниже порога в 1500 кл/мкл. Примерно такие же показатели считаются нейтропенией у взрослых.

По степени тяжести детскую нейтропению можно разделить на три группы:

  • легкая — до 1000 кл/мкл;
  • средняя — до 500 кл/мкл;
  • тяжелая — меньше 500 кл/мкл.

У детей возрастом до года, показатели нормы снижаются на треть.

При тяжелой нейтропении рассчитывается общее число нейтрофилов, базофилов и эозинофилов. Если это число меньше 100, состояние носит название агранулоцитоз. Если уровень нейтрофилов меньше 500, то состояние называется фебрильной нейтропенией.

В зависимости от начала и продолжительности заболевания нейтропению классифицируют:

  • Острая — количество нейтрофилов резко снижается в течение нескольких дней или даже часов.
  • Хроническая — заболевание длится месяцы или годы.
  • Транзиторная, или проходящая — противоположность хроническому течению. Этим термином называют ситуацию, когда нейтропения проходит самостоятельно — так бывает, когда вылечивают заболевание, ставшее причиной снижения уровня нейтрофилов. Со временем количество нейтрофилов приходит к норме.
  • Циклическая или семейная — редкий вид нейтропении, которая обычно диагностируется у детей до года и передается по наследству от родителей с таким же диагнозом. Если без видимых причин уровень нейтрофилов снизился на период от 3 до 10 дней, а потом самостоятельно возвратился к норме и снова снизился — можно заключить, что речь идет о циклической нейтропении.

Существует так же хроническое снижение показателей нейтрофилов в течение двух лет, которое не требует лечения и не имеет никаких симптоматических проявлений — доброкачественная нейтропения. Она появляется потому, что организму ребенка нужно время для того, чтобы «настроить» свой иммунитет и обычно не характерная для детского возраста. Это утверждение касается только тех клинических случаев, когда причиной снижения уровня этих клеток иммунитета не стало какое-то другое заболевание — инфекционное или наследственное. Именно на доброкачественную нейтропению у малышей приходится большая часть случаев снижения уровня нейтрофилов.

Причины

Если количество нейтрофилов снизилось, значит произошла одна из двух ситуаций:

  • нарушен процесс выработки этих клеток в костном мозге;
  • резко повысился их расход, клетки быстро гибнут и их объем не успевает восстанавливаться;

Это может произойти по врожденным или приобретенным причинам. К приобретенным относятся:

  • Инфекционные заболевания, протекающие в средней и тяжелой форме — настоящий вызов для неокрепшей иммунной системы. Нейтрофилы защищают организм, однако при этом гибнут сами. Обычно этот вид нейтропении носит транзиторный, то есть проходящий характер, и анализы восстанавливаются в течение недели.
  • Побочные действия некоторых препаратов, например антибиотиков.
  • Апластическая анемия — заболевание, при котором происходит оскуднение костного мозга, а вместе с этим и снижение выработки клеток крови.
  • Тяжелые воспалительные процессы задерживают около себя нейтрофилы, что приводит к их уменьшению в циркулирующей крови.

у детей до года нейтропения обнаруживается чаще.

Врожденные нарушения встречаются гораздо реже. К этой категории относят:

  • циклическую семейную форму;
  • болезнь Костманна;
  • врожденные иммуннодефицитные заболевания;
  • миелокахесию;
  • семейную форму;
  • фенотипические аномалии.

Хотя заболеваний, из-за которых может снизиться уровень нейтрофилов много, нередко причины остаются неизвестными.

Симптомы

Патология может никак не проявлять себя до момента воздействия провоцирующего фактора. Нередко ее выявляют во время планового обследования ребенка до года.

Если уровень этого подтипа лейкоцитов опускается ниже критического уровня, появляются следующие симптомы:

  • образование язв и воспаления во рту;
  • слабость;
  • повышение температуры;
  • диарея;
  • тремор;
  • сбои в работе сердца.

Все это не является специфическими симптомами нейтропении. Чаще эти проявления связаны с ослабленной иммунной системой. Если на фоне пониженного уровня нейтрофилов организм столкнулся с тяжелой инфекцией, течение болезни приобретает неожиданный оборот — образование гноя.

Диагностика

Цель диагностических процедур не только в том, чтобы выявить уровень нейтрофилов в крови. Основная задача — определить форму заболевания и то, почему оно развилось. Этим недугом может быть мезотимпанит или другое воспаление бактериального генеза. Хотя первый шаг — определение показателей крови, которое возможно благодаря развернотому общему анализу.

При диагностике дифференцируют доброкачественную, транзиторную и циклическую формы

После врач должен исключить транзиторную форму — для этого анализ берется повторно через две недели. Если показатели по-прежнему низкие, доктор ищет признаки, которые исключают семейную доброкачественную форму:

  • скрытые инфекции;
  • врожденные патологии;
  • увеличенные печень или селезенка;
  • врожденные патологии.

Родителям следует быть внимательными: истинным показателем заболевания считается абсолютное количество клеток — на бланке результатов оно будет написано цифрами с обозначением «к/мкл». Процентные показатели показывают лишь соотношение нейтрофилов к другим клеткам.

Если выявляется лимфоцитоз, то для отслеживания нейтропении важно знать и уровень иммуноглобулина. Для дифференцирующей диагностики может понадобиться пункция костного мозга, для подтверждения врожденных заболеваний — генетические исследования, помогающие установить почему лимфоциты повышены у ребенка.

Лечение и профилактические меры

Прежде всего не нужно впадать в панику и пытаться поднять уровень нейтрофилов всеми возможными способами. Тем более, что препараты для этого хотя и существуют, но назначаются крайне редко.

Категорически запрещено лечить ребенка с нейтропенией без контроля врача. Это не поможет, а учитывая, что у каждого препарата есть побочные эффекты, может навредить.

Прежде всего нужно найти заболевание, которое привело к таким показателем и заняться его лечением. На основании результатов лабораторных исследований врач определить характер течения заболевания и решит, где лучше провести лечение: дома или в условиях стационара.

В тяжелых случаях пациента помещают в палату, где регулярно проводятся дезинфицирующие мероприятия. Если в этом нет необходимости, лечением можно заниматься дома.

Для борьбы с болезнью и ее причиной врач может назначить препараты:

  • антибиотики — особенно важны при наличии скрытых инфекций;
  • витамины — укрепляют общее состояние пациента;
  • иммуностимуляторы — повышают сопротивляемость организма.

Пониженное количество нейтрофилов может быть самостоятельной патологией или проявлением других заболеваний. Оно не имеет специфических симптомов и нуждается в лабораторной диагностике. Понять что означает термин нейропения и что это такое за состояние крови поможет видео.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector
×
×