Optimacosmetics.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диагностика аппендицита: дифференциальная и инструментальная

Острый аппендицит

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

МКБ-10

  • Причины острого аппендицита
  • Классификация острого аппендицита
  • Симптомы острого аппендицита
  • Диагностика острого аппендицита
  • Лечение острого аппендицита
  • Прогноз при остром аппендиците
  • Цены на лечение

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

Причины острого аппендицита

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

Симптомы острого аппендицита

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Диагностика острого аппендицита

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

Лечение острого аппендицита

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Прогноз при остром аппендиците

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

Диагностика аппендицита

При болях в правой части живота у ребенка или взрослого диагностируется часто аппендицит. Но это не единственный случай, вызывающий острую боль и несущий угрозу жизни пациента. Важно правильно определить заболевание, не путая с заболеваниями органов ЖКТ или мочеполовой сферы.

Для верного определения используется ряд видов диагностики. К основным относят дифференциальный и инструментальный способ диагностирования аппендицита. Особенности указанных методов описаны в статье.

Патологическое состояние

Патологические состояния в органах ЖКТ появляются по разным причинам. В основе недомоганий лежит нерациональное питание, вредные привычки, отсутствие должного внимания к здоровью, наличие хронических очагов воспалений.

Состояние острого аппендицита вызывает наличие патогенной микрофлоры. Опасны стафилококк, стрептококк, кишечная палочка. При снижении иммунитета человека микрофлора развивается, что приводит к воспалению. Часто воспаление отростка слепой кишки происходит у беременных женщин по указанной причине снижения защитных сил организма. Взрослое половозрелое население нередко обнаруживает сложности с опорожнением кишечника.

Данная ситуация вызывает скопление каловых масс и развитие микробной среды, приводящей к заболеваниям.

Диагностические методы

  • Лабораторное исследование.
  • Дифференциальное исследование или кратко ДИФ.
  • Инструментальное исследование.

При поступлении пациента в хирургическое отделение достаточно прощупать живот при осмотре. При нажатии на область брюшины с правой стороны, в области пупка, пациент ощущает резкую боль. Ощущение проходит после отрыва руки специалиста. Отдельные случаи предполагают пальцевое ректальное обследование. При помощи описанного метода обнаруживается нависание передней стенки прямой кишки.

Обследование женщин предполагает метод пальпации гинекологом. При этом определяется выпячивание правого влагалищного свода. При необходимости больного направляют на сдачу анализов мочи и крови, для подтверждения диагноза. При наличии повышенного уровня лейкоцитов в анализах – говорится о воспалении в одном из органов.

Важна ранняя диагностика при состоянии острого живота, потому что заболевания, включенные в понятие острый живот, несут угрозу жизни пациента.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика аппендицита применяется для исключения прочих возможных заболеваний, связанных с органами пищеварения. Алгоритм исследования заключается в отличии заболевания от иных со схожей симптоматикой. Исследование исключает наличие или определяет такие заболевания, как:

  1. Панкреатит. Часто становится причиной ошибочных вариантов диагностики. Отличие от аппендицита в том, что болезненность располагается в верхней части живота. У пациента наблюдаются приступы рвоты. Определяющим фактором при отличии от панкреатита становится исследование мочи на наличие повышенной диастазы.
  2. Острый холецистит. Схожий симптом с аппендицитом в болезненности справа. При ощупывании живота может чувствоваться болезненность под ребрами в правой стороне.
  3. Заболевания печени, желудка, двенадцатиперстной кишки.
  4. Правосторонняя почечная колика. Схожесть с приступом аппендицита возможна при прохождении камня по мочеточнику. Но потом боль отдает в наружные половые органы или правое бедро. Проявляются приступы недержания мочи. Пациенты с приступом почечной колики эмоционально очень возбудимы, мечутся, а при аппендиците пациент сохраняет спокойствие.

При поступлении женщин с острым аппендицитом важно определить, не является ли приступ проявлениями гинекологических заболеваний, вроде воспаления придатков, внематочной беременности. Обязательно пациентка осматривается гинекологом. При обнаружении проблемных ситуаций в области женских половых органов пациенткой занимается гинекология.

У детей приступ аппендицита важно дифференцировать от ОРВИ, заболеваний мочеполовой системы и органов пищеварительного тракта, различных инфекций детского возраста. Ребёнок не всегда способен верно описать симптомы, поэтому суть метода крайне важна. Дифференциальная диагностика играет большую роль при устранении возможных ошибок и неправильного лечения.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика определения или исключения аппендицита включает:

  • Лапароскопию.
  • УЗИ.
  • МРТ.
  • КТ брюшной полости.

Некоторые из указанных видов диагностирования противопоказаны пациентам по индивидуальным причинам. Способ определяется врачом, исходя из показателей состояния человека и индивидуальных особенностей.

Компьютерная томография

Упомянутое диагностирование позволяет просмотреть исследуемый объект в виде послойных снимков в полном объёме. Это позволяет установить адекватный диагноз. Данный метод предполагает точное отображение червеобразного отростка, обнаружение воспаления. В случае острого аппендицита способ определяет причину воспаления.

Проведение КТ с применением контраста даёт максимально достоверные результаты. Процедура предполагает подготовку в виде отказа от пищи за 12 часов до исследования, снятие всех металлических предметов и украшений. Противопоказанием к проведению считается лишний вес.

Метод МРТ не даёт точного определения воспалительного процесса в червеобразном отростке, но может использоваться при наличии противопоказаний к проведению прочих методов диагностики. Это связано с тем, что КТ и рентген исследование дают частичное излучение, а исследование УЗИ не всегда информативно при определении воспаленного отростка слепой кишки. МРТ часто применяется при поступлении беременной женщины, потому что не несёт угрозу для плода и матери.

Термография

Указанный метод диагностирования проводится при помощи специального оборудования – тепловизора. Прибор чувствителен к тепловым сигналам организма и определяет, в каком органе самая высокая температура, передавая информацию на монитор. Термографический метод точно определяет расположение воспаленного аппендикса, показывает, имеются ли дополнительные очаги воспаления в организме.

  • Безопасность;
  • Низкая стоимость;
  • Отсутствие негативного влияния на здоровье.

Лапароскопия

При исследовании врач делает в полости брюшины отверстия, по которым в полость вводится лапароскоп с небольшой камерой.

Оборудование, введенное внутрь организма, позволяет выполнить детальное изучение органов брюшины. При обнаружении воспаления в аппендиксе специалист может обнаружить его состояние, определить вероятность прорыва стенки червеобразного отростка, изучить соседние органы. Методы лапароскопии информативны, но подходят не всем пациентам.

Рентгенологическое облучение

Исследование на аппендицит при помощи рентген облучения проводится вместе с дифференциальной диагностикой для исключения других заболеваний органов пищеварения. Указанный метод позволяет врачу получить снимки органов, на которых видны воспалительные процессы и новообразования, в случае их наличия. Рентген исследование проводится с применением контраста, вводимого в организм, что предоставляет четкое изображение и делает исследование более информативным.

Один из наиболее часто применяемых методов исследования при остром аппендиците. Преимуществом способа признаётся безопасность для здоровья пациента, возможность видеть состояние внутренних органов в реальном времени. Но специалисты всё чаще отказываются от метода при диагностике аппендицита, так как он не определяет стадию развития воспаления. Недомогание определяется только из-за видимости увеличенного размера органа на экране монитора. Но метод позволяет исключить или обнаружить прочие неприятные ситуации в органах брюшной полости, имеющие схожесть с симптоматикой воспаления аппендикса.

При обнаружении воспаленного червеобразного отростка требуется лечение в кратчайшие сроки, так как состояние несёт угрозу жизни пациента. Вариант лечения острого аппендицита один – удаление. Операцию проводит врач-хирург. Однако прогнозы при своевременном обращении к специалисту и без развития осложненных вариантов приступа оптимистичны. Факторы риска заключаются в развитии перитонита, позднего обнаружения заболевания, подготовки к операции. Пациент при отсутствии осложнений способен вернуться к привычной жизни и труду спустя 3-4 недели после удаления.

При появлении симптомов острого живота, подозрении на воспаление отростка слепой кишки важно сразу обратиться за помощью к специалисту, не тратя время. При невозможности самостоятельно добраться в хирургическое отделение следует вызвать скорую помощь. Диагностика позволит вовремя определить заболевание, не допустить развитие отягощающих состояний и в кратчайшие сроки вернуться к привычному образу жизни, трудовой деятельности, занятиям спортом или любимым хобби.

Читать еще:  Курение и панкреатит

Методы диагностики аппендицита

Остро протекающий аппендицит требует проведения хирургического вмешательства уже в первые часы развития Остро протекающий аппендицит требует проведения хирургического вмешательства уже в первые часы развития патологии. Методы диагностики аппендицита включают несколько способов.

Отсутствие своевременного лечение заканчивается тяжелыми осложнениями для больного, поэтому важно вовремя установить точный диагноз и на его основании подобрать метод лечения. Диагностика аппендицита должна быть предельно точной, так как это заболевание часто маскируется и под другие болезни.

Методы диагностики аппендицита и как проводится

Подозрение на развитие острого воспаления аппендикса у человека обычно появляется уже на стадии развития первой симптоматики, так как некоторые признаки характерны именно для аппендицита. При появлении длительных болей в животе, диспепсических расстройств, тошноты, симптомов интоксикации необходимо за помощью обратиться в медицинское учреждение.

Врач сможет предположительно определить, что вызвало изменения в самочувствии, и на основании этого назначить обследования и консультацию узких специалистов. При подозрении на аппендицит все обследование обычно проходит в несколько этапов. Методы диагностики аппендицита заключают в себя:

  • Осмотр пациента и сбор анамнеза.
  • Пальпация и перкуссия живота.
  • Лабораторные анализы.
  • Инструментальные методы диагностики заболеваний.
  • При возможности диагностическая лапароскопия.

На каждом из этапов обследования хирург регистрирует отклонения от нормы и на основании всей совокупности изменений выставляет диагноз.

Осмотр пациента

При поступлении больного в приемный покой хирург сразу заостряет внимание на поведении и позе человека. Аппендицит можно предположить по напряженному положению тела – боль в подвздошной области справа заставляет человека аккуратно садиться, в положении лежа пациент часто подтягивает ноги к животу. При напряжении, то есть смене положения тела, кашле, смехе видно, что боль усиливается.

Во время осмотра врач собирает все жалобы. Важно выяснить, с какого места живота начались боли, как долго они продолжаются, есть ли симптомы интоксикации.

Методы диагностики аппендицита: пальпация и перкуссия

Пальпация проводится с осторожностью. При аппендиците можно почувствовать, пальпируя живот, напряжение брюшной стенки справа внизу или в месте атипичного расположения аппендикса. Врач проводит и специальные тесты, при проведении которых фиксируются определенные симптомы, указывающие на аппендицит.

  • Симптом Ситковского. Пациент должен лечь на левый бок, при этом при воспалении отростка усиливается болезненность внизу справа. Это связано, с тем, что брыжейка аппендикса натягивается и соответственно стенки напрягаются, и боль нарастает.
  • Симптом Образцова. Пациент должен приподнять выпрямленную в коленном суставе правую ногу, боль также вследствие натяжения брыжейки усиливается.
  • Симптом Раздольского заключается в легком поколачивании ребром ладони по брюшной стенке. При развивающимся аппендиците болезненность усиливается.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга заключается в надавливании пальцами на правую подвздошную область с резким убиранием руки примерно через три секунды. Положительный симптом — усиление болезненности.
  • Симптом Ровзинга заключается в пальпации толчкообразными движениями толстого кишечника в его нижних отделах. При воспаленном аппендиците перемещение газов при таком пальпировании усиливает боль.

Есть еще десятки тестов, используемых хирургами для исключения или подтверждения аппендицита у людей разного возраста. Пальпаторно опытный врач может определить в области расположения аппендикса конгломерат, что заставляет предположить сформировавшийся при воспалении аппендикулярный инфильтрат.

Определенные трудности возникают при определении воспаления аппендикса при пальпации у беременных женщин. Используемые тесты в этот период жизни женщины могут искажаться, а боль вследствие смещения аппендикса локализуется выше типичной ее локализации при аппендиците.

При поступлении в стационар пациентки с подозрением на аппендицит для ее осмотра обычно привлекают и гинеколога. Это связано с тем, что воспаление женских половых органов, внематочная беременность имеют сходную с аппендицитом патологию.

Лабораторная диагностика

При подозрении на аппендицит у пациента в обязательном порядке беру кровь на анализы. Острое воспаление аппендикса сопровождается повышением лейкоцитов, в норме этот показатель не должен превышать 8-9*10 9 /л. Выражен лейкоцитоз при деструктивных формах воспалительной реакции в червеобразном отростке, то есть когда происходит развитие гнойного процесса.

По мере прогрессирования аппендицита выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что значит образование незрелых форм лейкоцитов – палочкоядерных миелоцитов. Помимо лейкоцитоза воспалительный процесс в организме покажет растущее СОЭ, то есть скорость оседания эритроцитов.

Анализ мочи назначается врачом для дифференциальной диагностики болезней почек и мочевыводящих путей от острого воспаления червеобразного отростка. При почечной колике в моче можно выявить эритроциты, конкременты, то есть камни.

Инструментальные методы диагностики аппендицита

Использование инструментальных методов обследования пациента при подозрении на развивающийся аппендицит зависит от технической оснащенности медицинского учреждения. Для уточнения диагноза при возможности хирург назначает УЗИ, КТ или МРТ, эти исследования позволяют выявить патологии внутренних органов.

  • УЗИ аппендикса назначается в большинстве случае, а информативность полученных данных при этом обследовании зависит от опыта диагноста. Исследование проводится обычно через брюшную стенку, у женщин возможно трансвагинальное исследование, что позволяет исключить или выявить патологии придатков. УЗИ аппендикса проводится с использованием приема с названием дозированная компрессия. Это когда врач осторожно датчикам надавливает в области предполагаемого расположения червеобразного отростка. При этом происходит удаление из кишечника газов и аппендикс лучше видно. На воспаление органа указывает утолщение его стенок и повышение эхогенности жировой клетчатки, окружающей аппендикс. Проводимое УЗИ аппендикса позволяет обследовать и смежные органы, их воспаление также часто выдает клинику острого аппендицита. УЗИ не запрещено при беременности и при обследовании детей.
  • КТ или компьютерная томография – сканирование органа, позволяющее получить его послойное изображение. При назначении КТ воспаление аппендикса можно определить с высокой точностью, но этот метод имеет свои противопоказания к назначению. Компьютерная томография не назначается беременным и детям, а также другим пациентам, которым запрещено облучение.
  • МРТ сходен с компьютерной томографией, но этот способ обследования не использует облучение. Благодаря этому МРТ безопасно при обследовании состояния здоровья беременных женщин и маленьких детей.

Любое инструментальное обследование не покажет практически 100% верный результат. Поэтому на основании только УЗИ, МРТ или КТ диагноз не выставляют.

Методы диагностики аппендицита: лапароскопическое обследование

Диагностическая лапароскопия аппендикса один из самых информативных методов, позволяющих точно установить вид воспаления в брюшной полости. Через небольшой надрез на коже в тело пациента вводится эндоскопом с микрокамерой на конце. Посредством этой микрокамеры врач осматривает брюшную полость изнутри и выявляет все изменения.

На основании полученных данных принимается решение о дальнейшем вмешательстве, в ходе которого проводится аппендэктомия или подвергаются хирургическому лечению другие органы.

Правильное и быстрое установление диагноза является при аппендиците залогом успешного лечения и отсутствия осложнения. После обращения человека с болями в животе в больницу все методы диагностики аппендицита проводятся в кратчайшие сроки, так как считается, что операция должна быть проведена в первые часы развития болезни. Поэтому при появлении сходных с аппендицитом признаков необходимо как можно раньше обратиться в медицинское учреждение.

Экстренная медицина

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюм­берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамне­за (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря­жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, много­кратная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острым аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяют малоболез­ненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые долж­ны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при рас­спросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном расположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эрит­роциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечной колики.

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В от­личие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

Читать еще:  Можно ли при панкреатите есть пельмени и как минимизировать риск обострения недуга

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита схваткообразный характер болей в животе, многократ­ная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяют нормальное количество лейко­цитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Причины хронического аппендицита и его симптомы. Дифференциальная диагностика и методы лечения.

Аппендицит часто встречаемое воспалительное заболевание кишечника, которое требует оперативного лечения. По статистике, это заболевание регистрируется у 1-3 % людей. Причем женщины более склонны к воспалению аппендикса, чем мужчины (2,2 % и 1,1 % соответственно). Частота встречаемости увеличивается у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, но в целом острый и хронический аппендицит может развиваться у человека любого возраста.

Что такое аппендицит

Аппендицит – воспаление аппендикса, сопровождается болью и повышением ректальной температуры. Аппендикс человека представляет собой небольшой червеобразный отросток толстого кишечника. Размеры его колеблются в пределах от 8 до 12 см длиной и 6-7 мм толщиной. Расположен аппендикс в правой подвздошной области брюшной полости. Анатомически он является слепым мешком, выходящим из слепого отдела толстого кишечника. Входное отверстие аппендикса образуется мышечным слоем слепой кишки.

Бывает, что аппендикс расположен атипично, что важно при диагностике и лечении:

  • В полости малого таза – тазовое расположение;
  • Верхушкой кверху – под печёночное положение;
  • Расположен позади слепой кишки – ретроцекальное положение;
  • Перед слепой кишкой – переднее положение;
  • Расположен вдоль слепой кишки в канале – латеральное положение;
  • Вдоль слепой кишки с внутренней стороны – медиальное положение.

Для чего нужен аппендикс? Раньше его считали рудиментом слепого кишечника. У травоядных животных это отдел может достигать нескольких метров в длину, а у человека в процессе эволюции он стал атрофироваться. Потом выяснилось, что в аппендиксе большое скопление лимфоидной ткани. Таким образом, он стал своеобразными миндалинами кишечника. В лимфатические бляшки поступает большое количество информации о различных патогенах, которые действуют в кишечнике. Клетки иммунной системы аппендикса (лимфоциты, макрофаги) обрабатывают эту информацию и передают ее дальше по цепочке формирования иммунитета, а также продуцируют неспецифические факторы защиты.

При нарушении функций развивается воспаление, которое протекает по-разному. В зависимости от типа воспаления различают катаральный, гангренозный, флегмонозный аппендицит и другие формы. По характеру течения он может быть острым и хроническим. Наиболее частым и опасным осложнением является разлитой перитонит, когда процесс переходит на всю брюшную полость и воспаляется брюшина.

Остановимся подробнее на классификации аппендицита у человека.

Виды аппендицита

Виды аппендицита фактически представляют собой разные стадии одного и того же процесса. Наиболее удобна стала классификация по В.И. Колесову, которая широко используется в настоящее время.

Катаральный аппендицит (острый простой, или поверхностный). Характеризуется воспалением слизистого слоя и небольшим утолщением стенки аппендикса. Протекает без проявления внешних признаков и повышения температуры, или симптомы присутствуют в незначительной степени.

Деструктивный острый аппендицит, который, в свою очередь, подразделяется на:

  • Флегмонозный аппендицит;
  • Гангренозный аппендицит;
  • Перфоративный.

Осложненный аппендицит, в котором выделяют:

  1. Гнойный аппендицит;
  2. С инфильтратом;
  3. Разлитой перитонит (если аппендицит уже лопнул);
  4. Другие осложнения.

Хронический аппендицит может быть следствием перенесенной легкой формы острого аппендицита или быть самостоятельным заболеванием. В этом вопросе многие исследователи расходятся во мнениях. Характеризуется процесс дистрофическими изменениями и склерозом тканей аппендикса. В зависимости от данных анамнеза выделяют на следующие формы хронического аппендицита.

  • Остаточная, или рези дуальная. При этой форме у больного ранее случался хотя бы один приступ острого аппендицита.
  • Рецидивирующая. По сути, она стала периодически повторяющимися приступами поверхностного острого аппендицита, чередующимися с периодом ремиссий.
  • Первично-хроническая форма – когда процесс развивается постепенно, без острых приступов.

Заболевание может протекать с субфебрильной температурой.

Причины хронического аппендицита

Хронический аппендицит имеет этиологию, схожую с острым аппендицитом. Есть четыре основные причины, почему появляется воспаление аппендикса.

  1. Механическая. На фоне закупорки отверстия аппендикса происходит процесс активного размножения кишечной микрофлоры и возникает воспаление слизистой оболочки. Закупорку могут вызывать каловые массы, разрастания лимфоидной ткани, реже инородные тела и паразиты. Также возможны случаи перегиба или сдавливания входного отверстия измененными тканями органов брюшной полости при энтероколитах, спаечной болезни, аднексите, холецистите, перенесенном перитоните. Анализ клинических данных свидетельствует о том, что вероятность развития аппендицита выше у людей, страдающих хроническими запорами, синдромом ленивого кишечника, при низком потреблении клетчатки.
  2. Инфекционная. Выделяют специфический и неспецифический этиологические факторы. Специфический заключается в инфекционном поражении аппендикса патогенной микрофлорой. Такое течение бывает при туберкулезе, иерсиниозе, брюшном тифе, дизентерии. Неспецифический фактор – условно-патогенная микрофлора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк. Эти бактерии часто выделяют в анализах, если развился флегмонозный аппендицит и отмечается высокая температура тела.
  3. Сосудистая теория. По этому механизму развитие болезни минует начальные стадии и сразу проявляется в деструктивной форме. Происходит нарушение кровоснабжения, вызванное системными васкулитами, старением сосудов и прочими патологиями.
  4. Эндокринная теория. Нарушение регуляции выработки медиатора воспаления – серотонина, который вырабатывается клетками иммунной системы аппендикса.

Аппендицит, причины которого не выяснены, вполне может быть наследственным. Ученые не исключают этот фактор, особенно в механизме развития детского аппендицита.

Признаки

Хронический аппендицит имеет смазанные клинические признаки. В целом, симптомы схожи с теми, которые вызывает катаральный аппендицит – начальная стадия тяжелых форм. Отмечаются следующие признаки.

  • Ноющие боли в правой подвздошной области (нижняя треть живота). Они могут носить эпизодический характер. Иногда наблюдается ощущение тяжести и дискомфорта внизу живота. Боли усиливаются при движении, физических нагрузках, неправильном питании. Синдромы раздражения брюшины выражены слабо, если нет перитонита.
  • Температура в пределах нормы или незначительно повышена (субфебрильная температура). Так, если гнойный аппендицит может провоцировать повышение температуры тела до 38-40 °С, то хронический – 37, 0 °С. Утром температура может быть в пределах нормы, а к вечеру подниматься.
  • Нарушение нормальной деятельности кишечника: запоры, поносы, повышенное газообразование.
  • Тошнота.
  • Нарушение процесса мочеиспускания – боль, частые позывы.
  • Возникает болезненность при ректальном исследовании, у женщин – также при гинекологическом.

В целом при хроническом течении болезни поставить диагноз только по клиническим признакам не представляется возможным. Ректальная температура тоже может давать неясную картину. В таком случае прибегают к дополнительным исследованиям.

Диагностика

Хронический аппендицит диагностирует хирург, используя данные осмотра и пальпации, а также лабораторные анализы и дополнительные методы исследования. Учитывается и повышение температуры тела. В отсутствии врача диагностика входит в сестринское дело (сестринская диагностика).

  1. Болезненность в правой подвздошной области, усиление боли при положении лежа на левом боку, при сгибании правой ноги – эти признаки вызывают подозрение на хронический аппендицит. Гангренозный аппендицит может вовсе не сопровождаться болевыми ощущениями по причине отмирания иннервации в пораженных тканях. При перитоните боль переходит на весь живот.
  2. Анализ крови. Отмечается повышение в крови количества лейкоцитов. При этом обнаруживают много незрелых форм лейкоцитов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Также в анализе крови может повышаться СОЭ.
  3. Анализ мочи. Моча без изменений, что позволяет дифференцировать аппендицит от неврологических патологий.
  4. УЗИ-диагностика. Простой и безопасный метод исследования, позволяющий быстро подтвердить диагноз. В процессе исследования оценивается не только состояние аппендикса, но и других органов брюшной полости. Фото можно подшить в историю болезни.
  5. Рентгенография. Рентгеновское исследование с введением контрастного вещества в кишечник даст информацию о состоянии аппендикса, его анатомическом положении, изменении слизистой оболочки, проверить толстый кишечник пациента.
  6. Гораздо реже применяются такие методы исследования, как компьютерная томография, медицинская термография и магнитно-резонансная томография.

Наиболее информативным методом является лапароскопия. Аппендицит при этом диагностируется безошибочно, врач в состоянии оценить стадию процесса, способы оперативного лечения и при необходимых показаниях сразу же перейти к аппендэктомии.

Дифференциальный диагноз

Очень часто аппендицит необходимо дифференцировать от других воспалительных заболеваний.

  • Холецистит. При атипичном расположении отростка боли появляются выше, в средней или верхней части живота, рядом с желчным пузырем. При холецистите часто возникает рвота, но она носит многократный характер. Боли связаны не с положением тела, а с приемом тяжелой пищи или нарушением диеты. На УЗИ в желчном пузыре могут быть выявлены признаки воспаления и конкременты.
  • Острый панкреатит. Боли локализованы в эпигастрии и носят опоясывающий характер.
  • Перфорация язвы желудка. Боли схожи с теми, которые дает флегмонозный аппендицит, но чаще носят кинжальный характер. После прободения язвы боль может стихать – короткий период мнимого благополучия, затем перемещаться в правую подвздошную область (ложный синдром Кохера). Следует учитывать, что гангренозный аппендицит также имеет период мнимого благополучия. Для дифференциального диагноза важно наличие язвы в анамнезе, потеря крови, при рентгеновских исследованиях на фото выявляется скопление газов под диафрагмой.
  • Почечную патологию отличают по анализу мочи и обзорному снимку брюшной полости. Анализ мочи показывает изменения, характерные для заболеваний почек – наличие крови, белка, но при некоторых условиях они могут отсутствовать.
  • Гинекологические заболевания исключают путем гинекологического (влагалищного) обследования. При внематочной беременности и разрыве трубы или кисты яичника добавляются признаки потери крови: бледность, анемия, гиповолемический шок.

Прогноз

Хронический аппендицит при своевременной операции имеет благоприятный прогноз. В целом для непробудного аппендицита вероятность смертельного исхода составляет менее 0,1% случаев. Шансы на успешное лечение уменьшаются, если в анамнезе есть тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности, печени и почек.

Наиболее грозным осложнением аппендицита является перфорация и перитонит.

Лечение

Лечат хронический аппендицит так же, как и острый. Показано хирургическое лечение — операция по удалению аппендикса (аппендэктомия).

На предоперационном этапе запрещено греть область живота (чтобы избежать перитонита), нельзя применять для лечения болеутоляющие и слабительные, делать клизмы.

Операция может проводиться классическим методом, при этом используют один из приемов:

  1. Доступ через разрез в брюшной полости, иссечение отростка от брыжейки и от кишки, погружение его культи в просвет прямой кишки.
  2. В случае, если по каким-либо причинам вывести аппендикс в разрез затруднительно (например, спаечный процесс), то прибегают к ретроградной аппендэктомии. Сначала отрезают отросток от кишки, погружают культю, а затем поэтапно выводят в операционный разрез, иссекая брыжейку.

Аппендэктомию практически всегда проводят под общим наркозом.

В последние годы все чаще используют лапароскопическую аппендэктомию – удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки. При этом остаются незначительные шрамы в виде трех точек. Дефекты кожи практически 6незаметны, что видно на фото. Разработаны и малоинвазивные методы лечения с оперативным доступом через желудок или влагалище. Такие операции легче переносятся, меньше крови, сокращен послеоперационный период и реабилитация больных, нет косметических дефектов.

Послеоперационный период

В течение двух суток после того как аппендицит вырезали, больному прописан постельный режим. Назначают антибактериальную терапию для профилактики хирургических инфекций. В этот период очень важен сестринский уход для профилактики возможных осложнений.

Шов снимают на 10-12 день после операции. До этого следует избегать резких движений, напряжения мышц брюшной стенки во избежание прорезывания шва. Восстановление мышечной ткани занимает несколько месяцев. На коже остается небольшой бледный рубец, что видно на фото.

Проводится профилактика пролежней, лечебная гимнастика, которая является частью сестринского ухода.

Пациенту назначается диета согласно сестринского дела: бульоны, соки, отварной рис. Через 2-4 дня в рацион включают каши, протертые супы, паровые овощи и фрукты, кисломолочные продукты, нежирные мясо или рыбу на пару.

Профилактика

В профилактике аппендицита большую роль играет своевременное лечение желудочно-кишечных заболеваний, избавление от хронических запоров, правильное питание. Не рекомендуются продукты, способствующие засорению кишечника (с косточками, шкурками, шелухой). В рацион включают достаточное количество клетчатки, зелени, овощей и фруктов.

Дифференциальный диагноз острых диарейных инфекций и острого аппендицита

Применяя комплексные, рутинные методы обследования и используя полученные результаты, у каждого третьего пациента, поступившего с подозрением на острую диарейную инфекцию, можно существенно повысить эффективность диагностики острого аппендицита в первые с

Effectiveness of acute appendicitis diagnostic in the first day of disease for each third patients with supposed acute diarrheal infection may be significantly increased by complex routine methods of examination.

В настоящее время кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых бактериальных заболеваний человека. В то же время большое количество различных заболеваний протекает под маской острых диарейных инфекций (ОДИ). Перед врачами инфекционистами, работающими в отделениях пищевых токсикоинфекций (ПТИ), стоит непростая задача дифференциальной диагностики ОДИ и острой хирургической патологии. Так, по данным Л. Е. Бродова (2001 г.), в течение 5 лет среди лиц, направленных на госпитализацию в ИКБ № 2 г. Москвы с диагнозом острой диарейной инфекции, в 1902 случаях диагностирован острый аппендицит (ОА) [1].

ОА остается самой частой причиной оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В течение жизни около 7–12% населения высокоразвитых стран заболевает ОА, при этом 75% составляют лица моложе 33 лет [2].

В г. Москве в течение последних 20 лет (с 1991 по 2010 г.) удельный вес неотложной хирургической помощи по поводу ОА остается на высоком уровне и составляет 49,1% [3]. ОА является наиболее распространенным заболеванием среди пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Клиника ОА хорошо изучена, в то же время в 10–20% случаев клиническая картина ОА нетипична и примерно в половине случаев острый аппендицит сопровождается диарейным синдромом [4, 5]. Показано, что диарейный синдром при ОА может быть связан с ферментопатией, нетипичным расположением червеобразного отростка, его размерами, наличием хронических заболеваний ЖКТ, синдромом раздраженной кишки и другими причинами. Также нельзя забывать, что ОА может быть осложнением острых диарейных инфекций (по данным Л. Е. Бродова, 2001, ОА развился у 2,7% больных ПТИ и сальмонеллезом [1], что еще более усложняет дифференциальный диагноз). Поэтому врач-инфекционист особенно акцентирован на то, чтобы не пропустить острую хирургическую патологию, которой чаще всего, как отмечено выше, является ОА у больных с подозрением на ОДИ.

Читать еще:  Применение минеральных вод в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта

В доступной нам литературе мы не встретили работ, которые показывали бы возможность на основании «стандартных» методов обследования пациентов провести достоверный дифференциальный диагноз между ОА с диарейным синдромом и ОДИ в первые дни болезни.

В связи с вышесказанным, целью данной работы является выявление признаков острого аппендицита у больных, поступивших в инфекционный стационар с диагнозом острой диарейной инфекции в первые 24 часа от начала болезни.

Материалы и методы исследования

Исследованы данные 460 пациентов, поступивших в 2011–2013 гг. в отделение пищевой токсикоинфекции ИКБ № 2 г. Москвы с направительным диагнозом ОДИ в первые 24 часа от начала заболевания.

Исходя из критериев включения и исключения, окончательно включено в исследование 260 пациентов: основную (первую) группу составили 116 пациентов с окончательным диагнозом ОА, в группу сравнения вошли 144 человека: группа 2.1 — 86 пациентов с окончательным диагнозом «ПТИ неуточненная», группа 2.2 — 58 пациентов с окончательным диагнозом «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма».

Критериями включения в группы явились: 1 — возраст пациентов от 16 до 40 лет; 2 — поступление в стационар в первые 24 часа от начала заболевания с диагнозом ОДИ; 3 — наличие диагноза «ПТИ неуточненная», «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма», «острый аппендицит» на момент выписки из стационара.

Критериями исключения явились: 1 — наличие значимой сопутствующей хронической патологии (соматических и хронических инфекционных заболеваний); 2 — постоянный прием химических и растительных препаратов.

В дальнейшем был проведен статистический анализ двух исследуемых групп. Изучали данные анамнеза болезни, клинические, лабораторные, инструментальные данные. Оценивали 74 признака: 24 клинических и 50 лабораторных (данные общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, анализа кислотно-основного состояния, бактериологического анализа кала на сальмонеллы). При сравнении клинических и лабораторных показателей учитывали данные, полученные при поступлении в стационар (в первые сутки госпитализации).

Для определения различий между группами использовали статистическую программу SPSS 17.0.

Результаты и обсуждение

В основной группе на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь — СМП) ОА был заподозрен у 65 из 116 больных (56%), направительный диагноз был сформулирован как «ПТИ? Острый аппендицит?». В ИКБ № 2 в приемном отделении ОА был заподозрен у 26 из 116 больных (22%). 22 пациента основной группы были госпитализированы из приемного отделения в хирургическое, 94 пациента направлены в отделение пищевой токсикоинфекции.

В группе сравнения на догоспитальном этапе (СМП) ОА был заподозрен у 38 из 144 больных (26%); в приемном отделении ИКБ № 2 диагноз ОА был поставлен 19 из 144 больных (13%), и эти больные были переведены в хирургическое отделение, где диагноз ОА не подтвердился.

При первичном осмотре в отделении пищевой токсикоинфекции в основной группе диагноз ОА был заподозрен у 41 из 94 больных (44%), эти больные переведены в хирургическое отделение в течение первых суток пребывания в стационаре. 53 из 94 (56%) больных в первые сутки пребывания в отделении (до 48 часов от начала болезни) диагноз ОА установлен не был. Таким образом, в течение 48 часов от начала болезни диагноз ОА не был установлен 53 из 116 (46%) больных.

Симптомы раздражения брюшины у больных основной группы, поступивших в отделение пищевой токсикоинфекции, расценивались как сомнительные у 14 из 94 больных (15%), положительные — у 16 (17%) и у 64 (68%) не были выявлены. У 22 пациентов, которые поступили в хирургическое отделение, минуя отделение пищевой токсикоинфекции, симптомы расценивались как сомнительные у 4 больных (18%), положительные — у 9 (41%), у 9 (41%) не были выявлены.

В группе сравнения симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные у 12 больных из 144 (8%), положительные — у 10 (7%) и у 122 (85%) были отрицательные.

Таким образом, симптомы раздражения брюшины выявлялись при поступлении в стационар в обеих группах, при этом в основной группе симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные и/или положительные чаще, чем в группе сравнения (43/116, 37% и 22/144, 15% соответственно). Можно предположить, что, вероятно, в части случаев имело место ошибочное выявление симптомов вследствие влияния «человеческого фактора». Это лишний раз говорит о том, что, помимо симптомов раздражения брюшины, необходимо учитывать и другие клинические и лабораторные признаки.

Далее представлены некоторые результаты статистического анализа клинических и лабораторных данных больных исследуемых групп.

В табл. 1 представлены клинические данные больных основной группы и группы сравнения.

Стоит отметить, что в первые 48 часов болезни у больного, поступившего с подозрением на ОДИ, при отсутствии четких аппендикулярных симптомов и симптомов раздражения брюшины заподозрить ОА по клиническим данным довольно затруднительно. Вялая перистальтика, отсутствие обезвоживания, а также, в меньшей степени, отсутствие жидкого стула в первый день болезни являются клиническими признаками, позволяющими заподозрить острый аппендицит у пациентов, поступивших с подозрением на ОДИ. Из всех перечисленных клинических симптомов наибольшее значение имеет вялая перистальтика, тем более что при классических острых диарейных инфекциях перистальтика, как правило, активирована.

В табл. 2 представлены лабораторные показатели, по которым выявлены достоверные различия между группами.

При сравнении данных лабораторных исследований больных выявлены некоторые отличия. Более высокий лейкоцитоз и увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов чаще регистрируются у больных с острым аппендицитом. Вероятнее всего это характеризует более выраженную общую и местную воспалительную реакцию у пациентов данной группы. Особенно интересным оказалось повышение уровня глюкозы крови у больных ОА, что можно связать со снижением концентрации инсулина и активацией глюконеогенеза у больных с острой хирургической патологией [4, 6]. Умеренное относительное повышение рН крови у больных с острым аппендицитом можно объяснить более частым поверхностным дыханием у этих пациентов, достоверным этот признак оказался при сравнении основной группы с больными пищевой токсикоинфекцией (буферные основания между группами не отличались).

Каждый из выявленных клинических и лабораторных показателей имеет свою диагностическую ценность, но в отдельности эти показатели не позволяют с высокой степенью вероятности проводить дифференциальный диагноз между ОА и ОДИ, хоть каждый из признаков обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью.

Для повышения эффективности индивидуального анализа были оценены возможные комбинации 3 признаков в исследуемых группах:

  • количество лейкоцитов крови ≥ 14 × 10 9 /л);
  • уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л;
  • ослабление перистальтики.

Комбинация всех трех признаков была выявлена в основной группе у 34 из 116 (29%) больных. В группе сравнения эта комбинация не была выявлена ни в одном случае (р = 0,000). Также высоко значимой оказалась комбинация высокого количества лейкоцитов и уровня глюкозы крови (58/116, 50% в основной группе, 2/144, 1,4% в группе сравнения, р = 0,001), которая в 50% случаев позволяла заподозрить острый аппендицит в первые сутки госпитализации. Среди больных основной группы, у которых при поступлении в отделение не были выявлены симптомы раздражения брюшины (73 человека), комбинация всех трех признаков выявлена в 24 случаях (33%), а сочетание количества лейкоцитов крови ≥ 14 × 10 9 /л и уровня глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л — в 30 случаях из 73 (41%).

Заключение

В данной работе показано, что, используя только «стандартные» методы диагностики, примерно у половины пациентов с ОА, поступивших в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию, в первые 48 часов от начала болезни можно с высокой степенью вероятности заподозрить острый аппендицит. Примерно у каждого третьего пациента это можно сделать в отсутствие аппендикулярных симптомов.

На основании результатов данной работы изначальное предположение о возможности улучшения дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острыми диарейными инфекциями, используя «стандартные» методы исследования, представляется справедливым. Особенно это важно для диагностики острого аппендицита у больных с нестандартным течением данного заболевания, которые нередко поступают в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию.

Выводы

  1. Значимыми дополнительными диагностическими признаками для проведения дифференциального диагноза между острым аппендицитом и острой диарейной инфекцией является комбинация признаков: количество лейкоцитов ≥ 14 × 10 9 /л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л, а также ослабление перистальтики.
  2. Примерно у каждого третьего пациента комбинация признаков количество лейкоцитов ≥ 14 × 10 9 /л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л выявлена в отсутствие аппендикулярных симптомов.

Литература

  1. Ющук Н. Д., Бродов Л. Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. М.: Медицина, 2001. 304 с.
  2. Кузин М. И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2006. 778 с.
  3. Ермолов А. С. Неотложная и специализированная хирургическая помощь // Хирург. 2012. № 4. С. 6–8.
  4. Стоногин С. В., Дворовенко Е. В., Чаплин В. А. Острый аппендицит при инфекционных заболеваниях // Актуал. вопр. клинич. ж.-д. медицины. 2000. Т. 5. С. 348–354.
  5. Ющук Н. Д., Луцевич О. Э., Бродов Л. Е. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острых кишечных инфекций. // Медицинская газета. 2000. № 98. С. 8–9.
  6. Акжигитов Г., Белов И. Острый аппендицит // Медицинская газета. 17 сентября 2004 г. № 73.

Т. С. Леванчук 1
П. Г. Филиппов,
доктор медицинских наук, профессор
О. Л. Огиенко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Пациентка С., 45 лет.

Жалобы при поступлении:

тянущие боли в нижних отделах живота;

Анамнез заболевания.

Болела в течение суток, когда появилась боль в поясничной области, дискомфорт в эпигастральной области, резь в левом подреберье.

Бригада СМП диагностировала межреберную невралгию, введен «Трамадол», «Баралгин» и «Платифиллин» – болевой синдром купирован.

В день поступления появилась боль в нижних отделах живота, вздутие живота, повышение температуры тела до 37,5°С. Отмечает подобные приступы боли ранее.

Анамнез жизни.

Хронический калькулезный холецистит.

Хроническая железодефицитная анемия на фоне полименореи в течение нескольких лет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. ЧД 18 в минуту. Температура тела 37,4°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, мягкий, умеренно болезненный над лоном, в мезогастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика равномерная, патологических кишечных шумов нет. Аппендикулярные симптомы отрицательные. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный.

Инструментально-лабораторные исследования.

Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.

УЗИ органов брюшной полости – Эхо-признаки диффузных изменений печени (по типу жирового гепатоза) и поджелудочной железы, хронического калькулезного холецистита.

УЗИ органов малого таза – Эхо-признаки эндометриоза тела матки, кист эндоцервикса, кист яичников (эндометриоидных?), минимальное количество свободной жидкости в полости малого таза.

Общий анализ крови – гемоглобин 105 г/л, лейкоциты – 7,38×10 9 г/л, палочкоядерные – 4%, СОЭ – 16 мм/ч.

Общий анализ мочи – эритроциты неизмененные – 9 в п/зр.

Динамическое наблюдение.

Состояние без динамики – беспокоит боль в животе, больше в левом подреберье, повышение температуры тела до 38°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, умеренно болезненный над лоном. Появилось напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Перитонеальных симптомов нет.

Нарастание лейкоцитоза крови с 7×10 9 до 9×10 9 , палочкоядерные – с 4 до 8%.

Консультация гинеколога.

Заподозрена апоплексия кисты левого яичника.

Дополнительная диагностика.

Выполнено КТ органов брюшной полости – КТ-признаки калькулезного холецистита.

Умеренные признаки липоидной инфильтрации печени.

Косвенные признаки панкреатита.

Дифференциально-диагностический ряд.

Апоплексия кисты левого яичника.

Острый аппендицит?

Боли в животе с лихорадкой и воспалительными изменениями в крови

Нетипичная локализация болей в левом подреберье

Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в динамике

Наличие выпота в малом тазу в самом начале заболевания

Апоплексия кисты левого яичника.

Боли в животе в середине менструального цикла

Наличие кисты яичника с выпотом в малом тазу

Напряжение мышц передней брюшной стенки справа

Острый холецистопанкреатит.

Типичная локализация болей с лихорадкой и воспалительными изменениями в крови

Отсутствие УЗИ признаков воспалительных изменений.

Отсутствие тошноты и рвоты

Наличие калькулезного холецистита

Отсутствие лабораторных признаков холестаза и повышения амилазы

Показания для операции – диагностической лапароскопии.

Невозможность установления диагноза другими методами.

Необходимость экстренного вмешательства при подтверждении диагноза острого аппендицита.

Прогрессирование симптоматики на фоне инфузионной, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.

Появление признаков напряжения в правой подвздошной области.

Диагностическая лапароскопия.

Под ЭТН после обработки операционного поля через пупочное кольцо введен 10 мм лапароскоп. Инсуфляция СО2. При ревизии: в малом тазу и между петлями тонкой кишки следы лизированной крови – осушена. В правой подвздошной ямке определяется рыхлый инфильтрат, состоящий из купола слепой кишки и червеобразного отростка, последний деструктивно изменен и фиксирован к париетальной брюшине. Инфильтрат разделен, червеобразный отросток выделен до основания. Брыжейка отсечена при помощи биполярной коагуляции. На основании аппендикса затянуты 3 петли Редера. Червеобразный отросток отсечен, погружен в контейнер, удален. Санация брюшной полости. Контроль гемостаза – сухо. В малый таз установлена дренажная трубка, выведена через разрез над лоном. Швы на раны. Асептические повязки.

Макро: червеобразный отросток длиной 5 см, диаметром 0,6-1,0 см в инфильтрате размером 5×2×1,5 см; стенки отростка плотные, серые с мелкими коричневыми участками; просвет пустой; наружная поверхность инфильтрата желтовато-коричневая, в спайках.

Микро: острый гангренозный аппендицит; фибринозно-гнойный периаппендицит; фибринозно-гнойный мезентериолит.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector