Optimacosmetics.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Панкреатодуоденальная резекция: этапы операции, реабилитация

ПАНКРЕАТОДУОДЕНЭКТОМИЯ

ПАНКРЕАТОДУОДЕНЭКТОМИЯ (греч. pankreas, pankreatos поджелудочная железа + лат. duodenum двенадцатиперстная кишка + греч, ektome иссечение, удаление) — операция полного или частичного удаления поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой.

Различают тотальную П. (поджелудочную железу удаляют полностью) и панкреатодуоденальную резекцию, или частичную П. (часть поджелудочной железы сохраняют).

Панкреатодуоденальную резекцию выполняют наиболее часто. Предложено более 100 методик панкреатодуоденальной резекции, различающихся по способу обработки культи поджелудочной железы, методам наложения анастомозов и порядку анастомозирования культи поджелудочной железы, желчных путей и культи желудка с тощей кишкой. Наиболее часто применяют методику Чайлда в различных модификациях.

Ушивание культи поджелудочной железы наглухо может привести к развитию панкреонекроза или стойкого панкреатического свища в послеоперационном периоде, выключение поджелудочной железы нз пищеварения — к нарушениям переваривания и всасывания пищи. Поэтому ушивание культи поджелудочной железы наглухо применяют редко, в основном при хроническом индуративном панкреатите с резким нарушением внешнесекреторной функции либо когда остается лишь ее хвост.

Наиболее целесообразна методика панкреатодуоденальной резекции с последовательным расположением на петле тощей кишки панкреато-еюнального, гепатико-еюнального и гастроеюнального анастомозов.

Показания к выполнению панкреатодуоденальной резекции в плановом порядке: злокачественные новообразования головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дистального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки; хрон, панкреатит с грубыми инду-ративными изменениями в области головки при незначительных изменениях в теле и хвосте поджелудочной железы; гормонально-активные доброкачественные опухоли поджелудочной железы при глубоком расположении их в области головки или крючковидного отростка железы. Панкреатодуоденальная резекция может быть выполнена как один из этапов комбинированного оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей других органов с прорастанием в поджелудочную железу при отсутствии отдаленных метастазов.

По неотложным показаниям панкреатодуоденальную резекцию выполняют при травмах живота с размозжением головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Тотальную П. производят очень редко. В основном она показана при злокачественных опухолях с поражением всей поджелудочной железы. Иногда ее выполняют при тотальном панкреонекрозе, осложненном некрозом двенадцатиперстной кишки, а также при хроническом индуративном болевом панкреатите.

Противопоказания к панкреатодуоденальной резекции: преклонный возраст, тяжелое состояние, наличие сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности. Относительным противопоказанием является прорастание опухоли в верхнебрыжеечные сосуды, общую печеночную артерию, нижнюю полую вену, но у больных молодого возраста при удовлетворительном общем состоянии показана панкреатодуоденальная резекция с иссечением пораженных опухолью сосудов и последующей пластикой их.

В предоперационном периоде необходима коррекция водно-электролитного равновесия, Дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющее лечение.

Операцию выполняют под интубационным наркозом. Операционный доступ — верхняя срединная или поперечная лапаротомия (см.). Для определения операбельности производят общий осмотр органов брюшной полости; осмотр и пальпацию корня брыжейки, где нередко опухоль прорастает брыжейку; осмотр передней поверхности поджелудочной железы после рассечения желудочно-ободочной связки. Характер взаимоотношения опухоли и нижней полой вены определяют после широкой мобилизации головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки по Кохеру (рис. 1), а взаимоотношения опухоли с брыжеечными сосудами — после мобилизации перешейка поджелудочной железы над воротной веной (рис. 2).

В случае операбельности опухоли мобилизуют и удаляют панкреатодуоденальный органокомплекс в следующих границах (рис. 3): желудок пересекают на уровне 1/2 его, перевязывают и пересекают правую желудочную артерию, производят холецистэктомию (см.), пересекают и мобилизуют общий желчный проток вместе с окружающими лимф, узлами (при опухолевом поражении — общий печеночный проток выше места впадения пузырного протока). Перевязывают и пересекают желудочно-двенадцатиперстную артерию. Лимф, узлы по ходу общей печеночной артерии смещают в сторону поджелудочной железы. Пересекают тощую кишку ниже дуоде-ноеюнальной связки (связки Трентца). Прошивают и пересекают короткие сосуды, связывающие головку и крючковидный отросток поджелудочной железы с верхнебрыжеечными сосудами (рис. 4).

Восстановительный этап операции состоит из следующих моментов. Панкреатоеюноанастомоз накладывают конец в конец или конец в бок. Для лучшей герметизации проток поджелудочной железы (вирзунгов проток) вшивают в просвет кишки, а линию анастомоза инвагинируют (рис. 5). Отступя 15 — 20 см от панкреатоеюноанастомоза, накладывают холедохоеюно- или гепатикоеюноанастомоз конец в бок, погружая линию его в складку стенки кишки (рис. 6). Последним этапом является анастомоз культи желудка с тощей кишкой конец в бок на расстоянии 30—35 см от гепатикоеюноанастомоза (рис. 7). Рациональным мероприятием является дренирование приводящей петли трансназальным зондом, проведенным до панкреатоеюнального анастомоза. Это позволяет эвакуировать желчь и панкреатический сок в первые 2—4 сут. после операции. Через отдельные разрезы брюшной стенки в правом и левом подреберьях подводят дренажи к гепатико- и панкреатоеюиоанастомозу.

При прорастании опухоли в воротную вену после пересечения перешейка поджелудочной железы следует изолировать пораженный участок вены наложением турникетов на верхнюю брыжеечную, селезеночную и воротную вены и иссечь опухоль вместе с участком вены. Дефект в стенке вены ушивают боковым швом. В случае нарушения при этом тока крови по сосуду следует циркулярно иссечь участок вены и наложить сосудистый анастомоз. Если диаметр общего печеночного протока менее 1 см, его продольно рассекают на 1—2,0 см, чтобы диаметр гепатикоеюноанастомоза был не менее 2 см.

В послеоперационном периоде необходимы полная и своевременная коррекция белковых потерь и водно-электролитного равновесия, проведение мероприятий по профилактике острого панкреатита и печеночно-почечной недостаточности, контроль и коррекция содержания сахара в крови.

После операции рекомендуют активный режим (вставание на 2-е сутки), пить и принимать пищу разрешают на 2—3-и сутки.

Наиболее чистыми осложнениями панкреатодуоденальной резекции является острый панкреатит оставшейся части железы (см. Панкреатит), желчные свищи (см.) и панкреатический свищ (см. Поджелудочная железа). Для профилактики послеоперационного панкреатита вводят цитостатики (5-фторурацил), ингибиторы ферментов. Выписывают из стационара при отсутствии осложнений на 12—14-е сутки после операции.

Панкреатодуоденальная резекция и в особенности тотальная П. может привести к нарушению переваривания и всасывания пищи, возникновению сахарного диабета. При нарушении переваривания и всасывания пищи рекомендуют богатую белками, с ограничением жиров пищу 4—6 раз в сутки малыми порциями. Назначают препараты, компенсирующие пищеварительную активность панкреатического сока (панкреатин, панзинорм), повышающие активность кишечного пищеварения (мексаза). Лечение сахарного диабета проводится по обычным схемам (см. Диабет сахарный).

При отсутствии рецидива основного заболевания, хорошей переваривающей и всасывающей функциях кишечника больные через 6—12 мес. после панкреатодуоденальной резекции могут заниматься легким физическим трудом.

Летальность после панкреатодуоденальной резекции по поводу опухолей панкреатодуоденальной зоны составляет 10—20%, после операций по поводу травмы поджелудочной железы — 26—45% . Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции по поводу хрон, панкреатита составляют 70—90% .

Выживаемость в течение 5 лет и более после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы наблюдается в 7 —12%, рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки — 25—30%, рака дистального отдела общего желчного протока — 20 — 25% случаев.

Библиография: Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение, М., 1970; Шалимов А. А., Радзиховский А. П. и Полу-па ii В. Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике, с. 184, М., 1979; Hess W. Die chronische Pankreatitis, Bern, 1969; Howard J. a. Jordan G. L. Surgical disease of the pancreas, Philadelphia — Montreal, 1960.

Панкреатодуоденальная резекция. Первые шаги в покорении вершины.

1 этап

Сначала необходимо удалить патологическую часть поджелудочной и близлежащие органы (область панкреатодуоденальной зоны). Для этого желудок отводят вверх и иссекают двенадцатиперстную кишку.

Далее хирург движется к центру всей системы органов, добираясь до желчного пузыря.

Прежде чем удалять какой-либо орган, его крайние участки перетягивают лигатурами для предотвращения кровотечения и выделения секреторных жидкостей.

2 этап

После удаления пораженных метастазами органов или их частей врачи должны хоть как-то восстановить целостность пищеварительного тракта. Для этого остаточную часть поджелудочной железы соединяют с тонкой кишкой; к ней же подводят и желчный проток.

Второй этап операции Уиппла характеризуется еще и наложением нескольких дренажных трубок, которые первое время будут выводить жидкости из иссеченных участков.

3 операции при острых панкреатитах

Оперативномулечению подлежат деструктивные формыпанкреатитов, осложнившиеся абсцессомили некрозом поджелудочной железы. Дляуменьшения отека железы производятрассечение ее капсулы по Керте (Korte).

Верхним срединным разрезом вскрываютбрюшную полость, рассекают желудочно-ободочнуюсвязку и обнажают переднюю поверхностьподжелудочной железы. Рану расширяютзеркалами и брюшную полость тщательноотгораживают марлевыми салфетками.

Капсулу железы рассекают в продольномнаправлении и к месту рассечения подводяттампоны. С. В. Лобачев считает целесообразнымпроизводить 4—5 достаточно глубокихпродольных разреза ткани железы отголовки к хвосту.

Если во время операцииобнаружен абсцесс поджелудочной железы,то после вскрытия его удаляют гной, атакже секвестрированные участки железыи производят тампонаду.

Абсолютные показания:

  • Рак головки поджелудочной железы.
  • Рак двенадцатиперстной кишки.
  • Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
  • Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Возможные осложнения

  • Внутрибрюшной абсцесс, лихорадка, вздутие живота, лейкоцитоз, непроходимость.
  • Свищ поджелудочной железы.
  • Паралич желудка от 4 до 6 недель, появляется у 25% пациентов, потому что орган адаптируется к новым условиям функционирования.
  • Диарея при употреблении жирной пищи, которая уходит после курса лечения ферментами.
  • Потеря веса от 5% до 10%.
  • Рецидив онкологии, метастазирование в легкие, печень и брюшину.

Восстановление после панкреатодуоденэктомии

После вмешательства пациент от 3 суток проводит в отделении интенсивной терапии, а потом – от 14 суток в стационаре. Ему ставят капельницы, обеспечивают уход за дренажными трубками и швами.

В первый день после операции разрешено пить прозрачные жидкости небольшими глотками. Во второй день необходимо соблюдать нулевую лечебную диету. Начиная с третьего дня после операции можно вводить в рацион твердую пищу.

После операции рекомендована химиотерапия и облучение. Это повышает выживаемость на 10%.

Диагностика перед операцией

Разрешение на операцию даётся по результатам тщательной диагностики. Потребуются виды исследований:

Дистальная панкреатэктомия

Данную операцию выполняют, когда злокачественное образование располагается в теле и хвосте железы.

В процессе оперативного вмешательства хирург удаляет хвост железы или хвост, сегмент тела и ближайшие лимфоузлы.

Если патологический процесс поразил селезенку или кровеносные сосуды, снабжающие ее кровью, удаляется селезенка. Головка поджелудочной железы присоединяется к начальному отделу тонкой кишки.

Как проходит панкреатодуоденальная резекция?

Операция Уиппла проходит под общим наркозом и может выполняться двумя способами:

  • традиционная (открытая) операция через разрез в брюшной полости;
  • лапароскопическое вмешательство через небольшие проколы в животе.

Иногда перед резекцией выполняется диагностическая лапароскопия, которая позволяет визуально оценить распространение рака за пределы поджелудочной железы. Если опухоль дала метастазы, хирург может решить не продолжать операцию.

Техники проведения классической и лапароскопической панкреатодуоденэктомии практически одинаковы – в ходе операции удаляется полностью опухоль и часть поджелудочной железы, 12-перстной кишки, при необходимости – часть желудка, желчный пузырь. Между удаленными частями ЖКТ накладываются анастомозы (соединяющие их элементы), чтобы восстановить проходимость и целостность соединений желудка, 12-перстной кишки, желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

Операция выполняется только в стационаре в условиях командной работы хирургов и онкологов. Одновременно в операционной бригаде работают 3-4 хирурга. Время выполнения операции зависит от сложности – от 3 часов.

Модифицированная операция уиппла

В отличие от стандартной панкреатодуоденальной резекции в процессе модифицированной сохраняется привратник желудка – пилорус. Такой вид хирургии не влияет на желудок, он продолжает нормально функционировать. После модифицированой операции не возникает проблем с питанием, как после стандартной хирургии.

Модифицированную панкреатодуоденальную резекцию рекомендуют:

  • Если злокачественное образование в головке поджелудочной железы не является большим и громоздким.
  • Когда опухоль не вросла в начальный отдел тонкой кишки.
  • Нет раковых клеток в лимфоузлах вокруг привратника.

Немного об анатомии поджелудочной железы

Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.

Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:

  • Экзокринная ткань вырабатывает сок с ферментами, который поступает через проток в двенадцатиперстную кишку и участвует в пищеварении.
  • Эндокринная ткань расположена в толще органа в виде небольших островков, она вырабатывает инсулин и некоторые другие гормоны.

В 95% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из экзокринных клеток. Чаще всего встречаются протоковые аденокарциномы. Они очень агрессивны, быстро прорастают в соседние ткани, дают метастазы. Лечить их очень сложно, единственный шанс на избавление от рака — хирургическое удаление опухоли, если оно возможно.

Читать еще:  Уколы Артрозан: инструкция по применению, цена, состав

Осложнения после операции уиппла

Такой вид лечения имеет достаточно высокие риски появления осложнений. Наличие профессионального опыта у хирурга значительно сокращает появление каких–либо неприятностей. К потенциальным проблемам относят:

  • Появление свища поджелудочной. В ходе проведения оперативного вмешательства хирург соединяет железу с кишечным отделом. Мягкие ткани органа поджелудочной мешают быстрому заживлению шва. В этот период происходит потеря панкреатического сока.
  • Частичный паралич желудка. По окончании операции больному назначается курс инъекции через капельницу. Это необходимо для того, чтобы восстановить нормальную работоспособность желудка.

Питание после панкреатодуоденальной резекции должно быть правильным, все вредные привычки необходимо исключить. При соблюдении всех рекомендаций человек постепенно возвращается к нормальной жизни.

Особые рекомендации для детей

Операция Уиппла часто применяется для лечения опухолей поджелудочной железы у детей (аденокарциномы, к примеру). Подготовка может включать снижение беспокойства, укрепление сотрудничества, оказание помощи ребенку в развитии навыков самоконтроля и зависит от возраста ребенка. Врачи и родители помогают подготовить его, объясняя ему, что произойдет.

Заказать бесплатный звонок

Относительные показания:

  • Псевдотумарозный панкреатит.
  • Абсцесс головки поджелудочной железы.
  • Пенетрация опухоли желудка в головку поджелудочной железы.
  • Кисты головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Паллиативная хирургия

К ней прибегают, чтобы облегчить симптомы при местно-распространенном, метастатическом или рецидивирующем раке поджелудочной железы. Новообразования в области головки железы часто блокируют общий желчный проток или начальный отдел тонкой кишки. Паллиативную операцию выполняют, чтобы убрать закупорку.

Панкреатодуоденальная резекция – константин олесьевич сёмаш

Панкреатодуоденальная резекция (или операция Kausch/Whipple) была впервые выполнена в начале прошлого века. С 1950 года из-за прогресса в анестезиологии операция стала наиболее часто применяемой при раке поджелудочной железы. Эта операция применяется и сегодня, хотя появилось несколько ее модификаций.

Подготовка и предоперационные исследования

Перед операцией ПДР пациент проходит расширенное предоперационное исследование. Оно включает ряд стандартных процедур:

  • клинический и биохимический анализы крови;
  • общий анализ мочи;
  • анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;
  • флюорографию;
  • ЭКГ.

Кроме этого, нужно сделать:

  • КТ органов брюшной и грудной полости с контрастированием;
  • онкоскрининг – МРТ, КТ, кровь на онкомаркеры, УЗИ.

С результатами нужно пойти к терапевту и хирургу, посетить анестезиолога, потому что вмешательство проходит под общим наркозом.

Подготовка к операции

Т.к. это рак, то медлить здесь нельзя. После обнаружения опухоли и подтверждения ее анализами на онкомаркеры, пациента почти сразу кладут в стационар и начинают готовить к операции Уиппла.

А это исследования крови, мочи и кала, биопсия, УЗИ и специальная диета.

Человек должен понимать, что успех будущего вмешательства и его дальнейшее состояние зависит от многих мелочей, поэтому должен беспрекословно соблюдать врачебные предписания.

Показания и противопоказания к операции уиппла

Панкреатодуоденальная резекция показана не только при раке поджелудочной железы, но и при абсцессе ее головки. Операция будет эффективной также при онкологии двенадцатиперстной кишки, холангиокарциноме, аденоканцероме, псевдотумарозном панкреатите и осложненных доброкачественных опухолях поджелудочной железы.

Кстати! Резекция по методике Уиппла считается одной из наиболее эффективных при таких патологиях, несмотря на то, что пациенту полностью «перекраивают» пищеварительный тракт. Но это все равно лучше, чем тотальная панкреатодуоденэктомия.

У операции Уиппла существуют и противопоказания. Она не проводится при преклонном возрасте пациента, при наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий и при печеночно-почечной недостаточности, потому что хирургическое вмешательство в этих случаях – это почти 100%-ный летальный исход.

Показания к панкреатодуоденальной резекции

Этот вид операции выполняют с цель лечения рака, поразившего разные органы – поджелудочную железу, желчные протоки, желчный пузырь, тонкую кишку.

Противопоказания

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Резектабельные опухоли (кт характеристики)

  • Интактный жировой слой между опухолью, имеющей низкую плотность, ВБА и верхней брыжеечной веной (ВБВ).
  • Отсутствие экстрапанкреатического распространения заболевания.
  • Проходимое место слияния ВБВВ (предполагает возможность резецировать и реконструировать изолированные отделы ВБВ или ВБВВ).
  • Отсутствие истинного врастания опухоли в чревный ствол или ВБА.

Техника операции

Собственно механизм по фрагментальному удалению железы рекомендовал новатор в области хирургии XX столетия Аллен Олдфайзер Уиппл. Приём знаменитого учёного помогал избавиться от участков, заражённых метастазами, оставив орган, но удалялся желчный пузырь, начальный отдел тонкой кишки и часть желудка.

Сегодня существуют способы, по возможности предполагающие сохранение органов либо фрагментов. Пилоросохраняющая резекция – приём операции с сохранением пилорического отдела желудка. Методики панкреатодуоденальной резекции представлены сегодня широко, насчитывают более 100 модификаций.

В любой отмечают обязательные этапы операции:

  • Удаление нездоровой доли железы и прилегающих органов.
  • Восстановление алиментарного канала, протоков пищеварительных желёз.

Условия операбельности

Радикальная срочная или плановая операция классической техники по Випплу с удалением 2/3 желудка, желчного пузыря, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей.

Установка стента

Размещение стента – способ, к которому чаще всего прибегают, чтобы устранить блокировку, вызванную опухолью. Стент представляет собой тонкую, полую трубку, как правило, изготовленную из металла. Его размещают в желчном протоке, удерживая проток открытым, оказывая давление на стенки с внутренней стороны. После этого желчь стекает в тонкий кишечник.

Стент устанавливают обычно во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Иногда врачи отдают предпочтение так называемому чрескожному методу, когда выполняется разрез через кожу, чтобы разместить стент в желчный проток. После такой процедуры желчь стекает в сумку, которая располагается вне тела.

Стент необходимо менять каждый 3-4 месяца или даже чаще. Новые виды стентов шире, располагают большими возможностями. Их применяют, чтобы постараться сохранить проток открытым.

Цель операции

Цель операции состоит в полном удалении опухоли (резекция R0 – отрицательный резекционный край). Данных, говорящих о целесообразности паллиативной резекции (резекция R2) при раке поджелудочной железы, не получено. Поэтому предоперационная оценка резектабельности опухоли имеет важнейшее значение.

Для определения резектабельности используется объективные анатомические критерии, основанные на анализе высококачественных компьютерных томограмм.

Местная резектабельность опухоли (взаимоотношения опухоли с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией (ВБА) и местом слияния верхней брыжеечной и воротной вены (ВБВВ)) не может быть точно установлена при лапаротомии до пересечения желудка и поджелудочной железы; поэтому, обязательна предоперационная оценка взаимоотношений опухоли с магистральными сосудами.

I. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ.

В настоящее время описано множество различных вариантов панкреатодуоденальных резекций (ПДР), которые по существу мало чем отличаются друг от друга. Их отличие заключено в некоторых технических подходах, а также в вариантах формирования межорганных соустий.

Как и любая операция ПДР должна выполняться из адекватного хирургического доступа. Наиболее удобным следует считать поперечный, или же типа «Мерседес». В других случаях может быть использована широкая срединная лапаротомия.

Наиболее ответственным для исхода всего хирургического вмешательства является ревизия. Только после нее становится ясным, по какому пути пойдет операция. Будет ли она радикальной или завершится одним из вариантов паллиативного пособия.

Ревизия должна включать в себя следующие последовательные действия:

1. Тщательная пальпация обеих долей печени. Подозрительные узлы посылаются на срочное гистологическое исследование. При подтверждении злокачественного роста радикальная операция невозможна.

2. Пальпация головки поджелудочной железы (спереди и со стороны малой кривизны желудка).

3. Растягивание мезоколон у поперечно-ободочной кишки. Пальпация нижнего края поджелудочной железы вдоль корня мезоколон. Необходимо обращать внимание на состояние мезентериальных сосудов и лежащего от них справа крючковидного отростка поджелудочной железы. «Раковый пучок» в этом месте свидетельствует о неоперабельности.

4. Пальпация остальной брюшной полости и малого таза.

5. Мобилизация сзади 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру до аорты. Для этого мобилизуется правый толстокишечный изгиб и отводится в каудальном направлении. Мобилизация 2-го и 3-го отрезков 12-перстной кишки производится тупо пальцем, частично после рассечения аваскуляризированных связок между 12-перстной кишкой и передней стенкой нижней полой вены сзади и продолжением мезоколон внизу.

6. Пальпация печеночно-двенадцатиперстной связки позволяет уточнить — достигает ли опухоль верхней границы головки поджелудочной железы, или же по связке опухоль распространяется вверх к воротам печени. Все подозрительные лимфоузлы отправляются для срочного гистологического исследования.

7. Вскрытие сальниковой сумки для ревизии шейки тела и хвоста поджелудочной железы. Доступ к сальниковой сумке осуществляется путем рассечения аваскулярной части большого сальника до середины поперечно ободочной кишки. Через этот доступ окончательно контролируется состояние мезентериальных сосудов.

По завершении этапа ревизии и окончательного решения о возможности выполнения радикальной операции переходят к этапу резекции. Последняя включает в себя следующие действия.

1. Холецистэктомия и пересечение печеночного протока.

Основанием для холецистэктомии служит большая радикальность вмешательства, а также профилактика образования желчных камней после выпадения механизма регуляции фатерова соска при удалении 12-перстной кишки. Последовательность действий при этом должна быть следующей. Желчный пузырь вылущивается из своего ложа субсерозно. После пересечения пузырной артерии пузырь висит только на пузырном протоке. Тупая и острая препаровка желчных путей открывает за ними воротную вену. Только теперь можно удалить желчный пузырь и исследовать лимфатические пути, лежащие латеральнее воротной вены и желчными путями. На этом этапе проводится лимфодиссекция, простирающаяся до ворот печени. Здесь следует постоянно помнить о возможном наличии добавочной правой печеночной артерии, которая, как правило, проходит скрыто и правее желчных путей.

Непосредственно проксимальнее устья пузырного протока выделяют общий желчный проток, который пересекают, фиксируя его проксимальный конец на мягком зажиме, а дистальный наглухо перевязывают.

2. Препаровка в области печеночно-двенадцатиперстной связки.

Брюшина связки надсекается ближе к печени. Вначале пальпаторно идентифицируется, а затем тупым и острым путем выделяется собственно печеночная артерия, которая проходит, как правило, медиальнее холедоха.

3. Препаровка между воротной веной и шейкой поджелудочной железы.

Это один из сложных и технически тонких этапов операции. Он опасен возможностью возникновения массивного венозного кровотечения, возникающего вследствие разрыва венозных ветвей, впадающих в портальную систему. Они находятся строго медиально (коронарная вена желудка, селезеночная вена, нижняя брыжеечная вена) или латерально (малые вены головки поджелудочной железы и 12-перстной кишки). Во избежание травмы указанных вен препаровка в области задней поверхности шейки поджелудочной железы должна осуществляться с обязательным соблюдением следующего правила. Продвигаясь вверх нужно строго придерживаться передней поверхности вначале верхней брыжеечной, а затем воротной вены. Как правило, здесь не проходит никаких ответвлений. Препаровку предпочтительнее осуществлять указательным пальцем. Если же кровотечение, несмотря на все меры предосторожности, возникло, то остановку его следует осуществлять тампонадой полосками марли. Попытка прямой остановки кровотечения с помощью шва или лигатуры является процедурой, в этом «тоннели», практически безнадежной и опасной.

Следует еще раз подчеркнуть, что данный этап операции является по существу ключевым, поэтому многие хирурги рассматривают его как часть диагностического этапа в определении операбельности опухоли. С этим, в определенной мере, можно согласиться и при наличии сомнений выполнять его перед манипуляциями на гепатодуоденальной связке. Обнаруженное локальное прорастание опухоли в крупные сосуды при наличии опыта в сосудистой хирургии не является основанием в отказе и выполнении радикального вмешательства.

Обычно всегда выполняется резекция почти половины дистального отдела желудка. Линия резекции проходит косо кверху до уровня «гусиной лапки». Пересечение желудка всегда должно осуществляться с помощью сшивающих аппаратов. Последними могут быть аппараты типа УО или УЖ-100. На этом этапе за желудком находится только поджелудочная железа с уже мобилизованной шейкой ее.

5. Резекция поджелудочной железы.

Поджелудочная железа дистальнее зоны поражения пересекается обычным или лазерным скальпелем. Последнее предпочтительнее из-за возможности более полной остановки крово- и ферментоистечения. Возникшее кровотечение из более крупных сосудов легко останавливается прошиванием их.

Использование механического шва или же мягко-эластичных зажимов не всегда оправданно из-за опасности травмы железы и развития в дальнейшем травматического панкреатита.

Читать еще:  Крутит икры ног по ночам, почему, в чем могут быть причины

При раке головки поджелудочной железы участок из места резекции ее подвергается срочному гистологическому исследованию с целью выявления инфильтрирующего роста опухоли.

6. Перевязка ретропанкреатических сосудов.

На этом этапе в руках хирурга в едином блоке находятся желчный пузырь, холедох, дистальная часть желудка, правая половина сальника,12-перстная кишка и удаляемая часть поджелудочной железы. Весь препарат фиксируется лишь частично на дистальной части 12-перстной кишки, на начальном отрезке тощей и сосудах ретропанкреатического пространства, впадающих в воротную и верхнебрыжеечные вены. Для завершения данного этапа операции производится окончательная мобилизация 12-перстной кишки. С этой целью пересекаются бессосудистые спайки между третьим отделом 12-перстной кишки и началом мезоколон вплоть до клювовидного отростка. Затем, подтягивая препарат вправо, тщательно перевязывают и пересекают многочисленные ретропанкреатические вены.

7. Пересечение тощей кишки.

После перевязки ретропанкреатических вен и мобилизации крючковидного отростка остается перевязать короткие верхние тощекишечные сосуды, которые продолжают удерживать препарат. С этой целью вначале пересекается связка Трейца. Намечается линия предполагаемого пересечения тощей кишки. Последнее осуществляется с помощью сшивающего аппарата. Проксимальная культя тощей кишки передвигается за корень брыжейки слева направо в верхнюю часть брюшной полости. Натянутые тощекишечные сосуды, удерживающие мобилизованный блок органов без каких-либо сложностей, перевязываются и пересекаются. Полностью мобилизованный препарат удаляется из брюшной полости. Как видно, данная методика позволяет не только произвести лимфодесекцию, но и получить препарат в блоке, что полностью отвечает современным требованиям оперативной онкологии. Предлагаемая нами методика оперирования обеспечивает центростремительную препаровку вокруг опухоли, которой в процессе операции практически не касаются.

По завершении удаления панкреатодуоденального комплекса переходим к не менее сложному и ответственному этапу – реконструктивному этапу панкреатодуоденальной резекции.

Как известно, впервые идею ПДР предложил А. Codivilla в 1898г., а окончательно эта операция утвердилась после работ A. Whipple (1935г.), который начал систематически выполнять ее в клинической практике. В настоящее время известно более сотни вариантов ее восстановительного этапа, отличающиеся друг от друга способами обработки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, порядком наложения анастомозов.

Учитывая вышеизложенное, мы остановимся на методике реконструктивного этапа, который предложил C. Child (1944г.). Эта схема наиболее простая в выполнении. Она включает в себя следующие последовательности в наложении анастомозов. Первым накладывается панкреатоеюнальный анастомоз, следующий — билиодигестивный и, наконец, гастро-еюноанастомоз. Такой порядок снижает опасность забрасывания желчи и желудочного содержимого в зону панкреатоеюноанастомоза и протоки поджелудочной железы, что, в конечном итоге, предупреждает возникновение панкреонекроза, снижает вероятность недостаточности швов этого уязвимого соустья.

Методика панкреатоеюностомии включает в себя несколько этапов. Первый — подведение петли тощей кишки к анастомозируемым органам. Оно может быть осуществлено как позади брыжеечных сосудов, так и впереди их. При опухолевой инфильтрации крючковидного отростка и тем более при инфильтрации верхней брыжеечной вены, т. е., когда можно ожидать локального рецидива у корня брыжейки, тощую кишку нужно проводить не сзади, а спереди мезентериальных сосудов. Панкреатоеюнальный анастомоз может быть сформирован в виде телескопического конец-в-конец или же 2х-рядного анастомоза конец-в-бок. В качестве примера приводим описание техники первого варианта анастомоза. Сначала задние стенки культи поджелудочной железы и тощей кишки сшиваются между собой шелковыми нитями, отступая от краев на 2-2,5 см. После этого электроножом срезается ушитый ранее механическим швом закрытый конец тощей кишки. Слизистая кишки должна срезаться коротко, чтобы она не ложилась впереди Вирсунгова протока. Затем накладывается второй внутренний ряд швов на заднюю губу анастомоза. В обратной последовательности формируется передняя губа анастомоза. В результате этого достигается телескопический эффект, обеспечивающий высокую надежность анастомоза.

Следующим формируется гепатикоеюноанастомоз, который накладывается конец-в-бок на 10-15 см дистальнее панкреатоеюностомии. Предпочтение следует отдавать 2-х рядной методике анастомозирования. В отдельных случаях, при наличии узкого желчного протока, может быть использована методика однорядного шва с наружным шинированием его по Фолькеру.

Последним накладывается гастроеюноанастомоз, который должен быть расположен на 30-35 см дистальнее билиодигестивного анастомоза. Для полной изоляции этого анастомоза от двух предыдущих он формируется на длинной петле с Брауновским соустьем. Формирование анастомозов производится 2-х рядным швом.

Брюшная полость после завершения операции дренируется двумя дренажами к области билиодигестивного и панкреатоеюнального анастомоза. Дренажи удаляются на 3-7 сутки после операции.

Панкреатодуоденальная резекция: этапы операции, реабилитация

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в нашей стране остается малораспространенной операцией, хотя реальная потребность в ней как при опухолях поджелудочной железы, так и при хроническом панкреатите весьма высока. По публикациям в литературе можно говорить о том, что радикальное хирургическое лечение производится у меньшей части больных, кому это лечение показано [1,6]. Выявление рака поджелудочной железы в начальной стадии составляет от 10 до 30 %, а радикальное лечение возможно до 10 % больных [2,4]. Так, в США каждый год диагностируются более 29 000 случаев аденокарциномы поджелудочной железы. Из этих пациентов только 10–20 % имеют резектабельные опухоли, а 25 000 (83 %) пациентов умирают в течение 12 мес. после установления диагноза [6,7]. Смертность от рака поджелудочной железы в России среди мужчин составляет 10,7, среди женщин – 8,7 на 100 тыс. В структуре смертности населения России от злокачественных образований в 2004 г. относительная частота рака поджелудочной железы у мужчин – 4,6 % (6 место), среди женщин – 5,1 % (7 место) [3,5].

Объем оказания медицинской помощи в отделении неотложной хирургии не предусматривает изначально радикального лечения онкологических больных. Этим, согласно организации медицинской помощи в Российской Федерации, должны заниматься онкологические диспансеры. Но, к сожалению, имеется категория онкологических больных, которые поступают в дежурное хирургическое отделение, минуя амбулаторно-поликлиническое звено: либо самообращением, но чаще всего службой скорой помощи. Эта группа больных с так называемыми осложненными раками различной локализацией. Лечением этих больных и занимается отделение неотложной хирургии. К большому сожалению, эта категория больных увеличивается из года в год. Так, в России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1995 г. составила 8,6 человек на 100.000 населения, что соответствует 3 % от всех злокачественных новообразований. Наибольшее число заболевших – лица старше 60 лет. За пятилетний период с 1991 г. заболеваемость раком поджелудочной железы у мужчин увеличилась на 7,4 %, у женщин – на 4,9 % [6]. Аналогичная ситуация с ростом онкологических больных, в том числе и раком панкреатодуоденальной зоны, отмечалась и в нашей клинике, даже спустя 20 лет развития медицины.

Цель исследования: ретроспективно оценить возможности панкреатодуоденальной резекции при лечении пациентов аденокарциномой головки поджелудочной железы в условиях отделения неотложной хирургии.

Материал и методы исследования

В период с 2006 по 2012 г. в 5 хирургическом отделении ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи», где располагается клиника кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета, находилось на лечении 82 больных с опухолевидным образованием панкреатодуоденальной зоны. Заболеваемость злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны продолжает увеличиваться. В 2006 году по 5-ому хирургическому отделению прошел 41 пациент с осложненным раком различной локализации, из них у 7 больных диагностирован рак поджелудочной железы, а в 2012 году таковых стало 87, из них 16 рак панкреатодуоденальной зоны (табл.1).

Таблица 1. Количество онкологических больных в отделении неотложной хирургии

Всего онкологических больных в отделении неотложной хирургии

Больные раком панкреатодуоденальной зоны

Пациенты поступали в стационар уже с осложнениями, основными из которых, характерными для рака поджелудочной железы, является гипербилирубинемия, почечно-печеночная недостаточность и масса других осложнений. Это можно объяснить отсутствием первичной профилактики рака поджелудочной железы и органов периампулярной зоны [5].

Из 82 пациентов у 64 пациентов был диагностирован рак билиопанкреатодуоденальной зоны (диагноз ставился на основании анамнеза, клинической картины, данных ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии, часть больных поступила с амбулаторного приема онкодиспансера с целью выполнения паллиативной операции по поводу механической желтухи). А у 11 пациентов был диагностирован псевдотуморозный панкреатит, осложненный гипербилирубинемией (диагноз ставился исключительно на данных анамнеза – это, как минимум, 3–4 эпизода острого панкреатита в прошлом, с нахождением больных, как правило, в отделении реанимации, злоупотребление алкоголем), и у 7 – киста головки поджелудочной железы, также осложненный механической желтухой (диагноз подтверждался данными УЗИ). Из 82 больных прооперированы были все 100 %.

Радикальная операция, панкреатодуоденальная резекция, выполнена 10 больным (8,2 %), и паллиативные вмешательства (наложение обходных билиодигестивных анастомозов, диагностическая лапаротомия) – 72 больным (91.8 %). Возраст радикально оперированных больных составил от 43 до 66 лет, из них 6 мужчин и 4 женщины.

Из 10 пациентов ПДР выполнена по поводу: 1 – псевдотуморозного панкреатита (гистологически – хронический склерозирующий панкреатит), 3 – рак большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки с прорастанием в головку поджелудочной железы, 4 – собственно рак головки поджелудочной железы (рис. 1), 1 – рак правой почки с метастатическим поражением головки поджелудочной железы, 1 пациентка с кистой головки поджелудочной железы, осложненной массивным артериальным кровотечением в желудочно-кишечный тракт (рис.2).

Рис.1. Рак головки поджелудочной железы, больной Ф.(и/б. № 445 от 24.02.2008)

Рис. 2. Киста головки поджелудочной железы, осложнённая кровотечением в желудочно-кишечный тракт, больная М. (и/б. № 2253 от 04.08.2009)

Все больные госпитализированы в экстренном порядке, в связи с развившимися осложнениями основного заболевания: 8 человек с явлениями механической желтухи различной степени выраженности (уровень общего билирубина при поступлении составлял от 82,54 ммоль/л до 235,62 ммоль/л), один с явлениями субкомпенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки, одна пациентка с желудочно-кишечным кровотечением и анемией тяжелой степени.

Одномоментная операция выполнена 2 больным с опухолью головки поджелудочной железы без явлений механической желтухи. Противопоказанием к одномоментному вмешательству были: высокая гипербилирубинемия, длительность желтухи более 14 дней, явления почечно-печеночной недостаточности. 8 больным с механической желтухой и высоким уровнем гипербилирубинемии производились двухэтапные вмешательства. На первом этапе выполнялась декомпрессивная операция на желчевыводящих путях, имеющая целью снизить холемическую интоксикацию – 6 больным выполнено наложение холецистоеюноанастомоза с межкишечным анастомозом по Брауну, 1 – наложение холедоходуоденоанастомоза, 1 – дренирование холедоха по Вишневскому. Радикальная операция выполнялась на втором этапе, через 10–14 дней после декомпрессивного вмешательства. К этому моменту у больных наблюдалась либо нормализация, либо значительное снижение уровня общего билирубина.

После удаления панкреатодуоденального комплекса восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта и включение в него культи поджелудочной железы и желчного протока могут производиться разными методами. Ранее панкреато- и билиодигестивный анастомоз, с одной стороны, и дуоденоеюнальный анастомоз – с другой [4].

Панкреатодуоденальная резекция выполнялась по классической методике Whipple и предусматривала удаление комплекса органов, включающего головку поджелудочной железы, всю двенадцатиперстную кишку, не менее 1/2 желудка, дистальную часть общего печеночного протока. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции проводили в принятой последовательности: билиодигестивный, панкреатоеюноанастомозы и затем гастроэнтероанастомоз.

Панкреатоеюноанастамоз выполняется в модификации Галеева. Длительность операций составляла от 2 часов 45 минут до 4 часов 5 минут.

Что заставляет хирургов выполнять ПДР в отделении неотложной хирургии?

По статистическим данным, около 30 % больных умирают через месяц после установления диагноза, а средняя выживаемость составляет 6 месяцев [6,7]. В онкологических стационарах имеется очередь на выполнение данной операции, что увеличивает срок заболевания. Все это заставляет хирургов проводить максимально агрессивную хирургическую тактику при диагностированных опухолях панкреатодуоденальной зоны.

Однако, исходя из нашего опыта, кроме онкологических больных, существует категория больных, которым также необходимо выполнять столь сложную операцию, которой является ПДР. Это больные с псевдотумарозном панкреатитом, осложненным механической желтухой. А так же, как показал наш личный опыт, с кистами головки поджелудочной железы, осложненным кровотечением.

Летальный исход в раннем послеоперационном периоде (на 6–7 неделе после операции) отмечен у 2 больных. Причиной смерти послужила несостоятельность панкреатоеюноанастамоза. У одного больного ранний послеоперационный период осложнился развитием панкреатита, который был пролечен консервативно. Следует отметить, что острый послеоперационный панкреатит отмечался у 9 больных, в разной степени, так проводилась интенсивная профилактика до, во время и после операции. И лишь у одного больного не было признаков острого панкреатита – больной с псевдотуморозным панкреатитом, сахарным диабетом 2 типа, инсулинозависимым, на операции железа явно не функционировала. Из всех оперированных 8 больных выписалось в удовлетворительном состоянии на 16–48 сутки после операции. Отдаленные результаты удалось проследить у 6 больных в сроки от 2–5 лет – летальных исходов не было.

Читать еще:  Алмаг для лечения подагры: правила применения и отзывы

Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения: рака головки поджелудочной железы, рака периампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки. Значительно реже ПДР применяется: при псевдотумарозном панкреатите, абсцессе головки поджелудочной железы, пенетрации опухоли желудка в головку поджелудочной железы, кистах головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Больные в отделения неотложной хирургии поступают поздно, на фоне развившихся осложнений, большинство из пациентов до поступления в хирургическое отделение 2–4 недели находились на лечении у терапевта или инфекциониста по месту жительства. Поздняя диагностика обуславливает низкий процент радикализма хирургических вмешательств.

Большой травматичностью операции, выраженной холемической и опухолевой интоксикацией, объясняется значительное число осложнений в послеоперационном периоде и высокая летальность.

Панкреатодуоденальная резекция по-прежнему относится к категории высочайшего риска опасных для жизни осложнений, которые лимитируют диапазон радикальной хирургии.

Все эти данные указывают на необходимость всестороннего изучения проблемы и, прежде всего, поиск путей рационального расширения границ радикальной хирургии рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита, осложненного желтухой, совершенствования оперативной техники и улучшения результатов.

Рецензенты:

Островский В. К., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Родионов В. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Панкреатодуоденальная резекция

Стандартная панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или операция Уиппла, – сложная хирургическая манипуляция, включающая удаление головки поджелудочной железы (в отдельных случаях – вместе с телом органа), желчного пузыря и части его протоков, начального отдела тонкой кишки, близлежащих лимфоузлов, нередко – части желудка.

  • ее выполнение требует привлечения сразу нескольких опытных специалистов;
  • после операции пациент проходит реабилитацию;
  • она помогает продлить жизнь при самых неутешительных диагнозах.

В нашей клинике операция Уиппла выполняется хирургами высокой квалификации, с многолетним стажем.

Показания к панкреатодуоденальной резекции

Заболеваемость раком растет ежегодно. В значительной степени подвержена злокачественным новообразованиям пищеварительная система. Операция Уиппла выполняется при раке:

  • головки поджелудочной железы;
  • желчного пузыря;
  • двенадцатиперстной кишки;
  • желчных протоков.

Операция выполняется в срочном порядке, то есть почти сразу после обнаружения проблемы, поскольку промедление при раке ухудшает прогноз. Также к манипуляции прибегают при псевдоопухолевом или псевдотуморозном панкреатите – хроническом воспалении поджелудочной железы, сопровождающемся ее увеличением.

Порядок проведения операции

Панкреатодуоденальная резекция требует согласованной работы нескольких хирургов, ее продолжительность может составлять до пяти часов. Сложная операция обязательно выполняется последовательно:

  1. Осуществляется доступ к очагу заболевания. Практикуется разрез по передней брюшной стенке, возможно проникновение с помощью лапароскопа. Для снижения кровопотери временно перевязываются сосуды. Удаляются желчный пузырь и часть протока. Далее удаляются часть желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.
  2. Формируется соединение между оставшейся частью желчного протока и петлей тощей кишки. Все разрезы ушиваются хирургическими нитями. Через нос в желудок вводится зонд, по которому будет осуществляться питание больного на этапе восстановления.

Клиника К+31 оснащена новейшей аппаратурой, хирурги имеют большой опыт работы, что позволяет выполнить сложную процедуру панкреатодуоденальной резекции успешно.

Возможные осложнения

На вероятность появления осложнений после проведенной гастродуоденальной резекции и их выраженность влияют следующие факторы:

  • распространенность опухоли;
  • наличие уже имеющихся хронических заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем;
  • возраст пациента – как правило, чем пациент старше, тем сложнее он переносит резекцию.

Осложнения могут наблюдаться после любой хирургической манипуляции, операция Уиппла не исключение. В основном они бывают связаны с удалением части поджелудочной железы, желчного пузыря и желудка, то есть не являются врачебным упущением. Чаще всего отмечаются диарея, запоры, нарушение пищеварительной функции, сахарный диабет, потеря веса, кишечная непроходимость, кровотечение.

Квалифицированные специалисты нашей клиники выполняют операцию в строгом соответствии с российскими рекомендациями и протоколами, с учетом международного опыта. Врачи К+31 прикладывают все усилия для того, чтобы пациент перенес сложную процедуру с минимальными последствиями.

Реабилитация

Восстановление после операции длительное и энергоемкое. Несколько дней пациент находится в реанимации, ему внутривенно вводятся витамины, микроэлементы. Затем осуществляется перевод в палату, где человек начинает вставать, ходить. В случае проведения операции лапароскопически эти сроки сокращаются.

Поскольку в ходе операции удаляется часть пищеварительной системы, то на этапе восстановления и после требуется соблюдать диету. Наши специалисты подробно объяснят, что можно есть, как готовить, укажут продукты, которые стоит исключить из меню.

Операция Уиппла сопровождается серьезным вмешательством в организм, требует работы нескольких хирургов за одним операционным столом. После манипуляции больной проходит реабилитацию. Но следует помнить, что панкреатодуоденальная резекция – это шанс продлить жизнь онкобольным с раком органов пищеварительной системы.

Панкреатодуоденальная резекция. Панкреатокишечный анастомоз по Галееву. Двухэтапная панкреатодуоденальная резекция. Резекция тела поджелудочной железы

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Панкреатодуоденальная резекция.

Эта операция включает следующие этапы:

Первый этап — удаление пораженной злокачественным процессом поджелудочной железы;

Второй этап — резекция двенадцатиперстной кишки;

Третий этап — восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта;

Четвертый этап — восстановление проходимости желчных путей.

все эти этапы взаимосвязаны, причем первые два неизбежны при выполнении радикальной операции.

Первый этап операции — удаление поджелудочной железы. При этой операции может быть резецирована или головка железы, или полностью удалена вся железа. При резекции головки культю поджелудочной железы или зашивают наглухо ( Codevilla ), или вшивают в конец двенадцатиперстной (Kausch, 1912), в конец тощей кишки (Desjarden, 1907; Whipple, 1935), в бок тощей кишки (Cattel, 1945), в желудок (П. В. Кравченко, 1954) и т. д.

Ушивание культи поджелудочной железы производят в расчете на уменьшение количества панкреатических и кишечных свищей, что снижает послеоперационную летальность. В последующем это предложение стали применять и другие хирурги (рис. 183). Однако последующие наблюдения показали, что, несмотря на тщательную перевязку культи, укутывание ее сальником, брыжейкой, все же иногда швы оказываются недостаточными и образуются длительно не заживающие свищи. Главным отрицательным моментом этого метода является выключение секреторной функции поджелудочной железы, влекущее за собой стойкие тяжелые нарушения пищеварения и опасность жирового перерождения печени.

183. Панкреатодуоденальная резекция. Ушивание наглухо по Кетлю культи поджелудочной железы.

Как показали наши экспериментальные исследования и особенно клинические наблюдения П. В. Кравченко, ушивание культи поджелудочной железы часто вызывает развитие острого панкреатита. Поэтому в настоящее время указанный вид операции применяется редко.

При вшивании культи поджелудочной железы в оставшийся конец двенадцатиперстной кишки могут развиться тяжелые осложнения: вследствие пареза желудочно-кишечною тракта, всегда возникающего после панкреатодуоденальной резекции, как известно, в двенадцатиперстной кишке развивается стаз, выраженный значительно сильнее, чем в тонком кишечнике. Последний легко может вызвать расхождение швов анастомоза с образованием панкреатических и кишечных свищей со всеми последствиями.

Большинство отечественных и зарубежных хирургов применяют два вида анастомоза: вшивание культи поджелудочной железы в конец тощей кишки, пересеченной ниже связки Трейца, или же в бок тощей кишки. Эта методика основана на том, что стаз в тощей кишке выражен меньше,поэтому шансов на расхождение швов меньше. Каждый из этих двух способов применяется в зависимости от методики операции. При полном удалении двенадцатиперстной кишки культю поджелудочной железы вшивают в конец тощей кишки; при неполном удалении двенадцатиперстной кишки культю поджелудочной железы вшивают в бок тощей кишки.

Ряд хирургов (А А. Шалимов, Cattel и др.) пришли к заключению, что изолированное вшивание общего панкреатического протока дает меньше осложнений, в частности панкреатитов, панкоеатических свищей и холемических кровотечений, чем анастомоз с кишкой всей поверхности пересеченной железы. Поэтому был предложен ряд методик изолированного вшивания протока. Так, Cattel предложил оригинальную методику вшивания культи поджелудочной железы, при которой он перевязывает нерасширен

Панкреатодуоденальная резекция

Пост опубликован: 09.09.2013

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) – удаление части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желудка, желчного пузыря.

Показания к панкреатодуоденальной резекции: злокачественные новообразования головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Техника панкреатодуоденальной резекции

Выделяют два основных этапа операции: 1) резекция патоло­гически измененной части железы и близлежащих органов; 2) реконструкция пище­варительного канала, общего желчного протока и протока поджелудочной железы.

1 этап панкреатодуоденальной резекции. Для экспозиции передней поверхности поджелудочной железы желудок отводят вверх. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая брю­шину сбоку от ее первой, второй и третьей частей. Мобилизацию и выделение про­должают в медиальном направлении, рассекая брюшину передней поверхности пе­ченочно-двенадцатиперстной связки, чтобы было хорошо видно общий желчный проток и печеночную артерию. Двенадцатиперстную кишку и опухоль мобилизуют от забрюшинного пространства путем тупой диссекции позади головки поджелу­дочной железы, общего желчного протока и передней части кишки. Общий желч­ный проток выделяют тупо с помощью тупфера с медиальной стороны до латераль­ной. При этом в сальниковое отверстие позади протока вводят палец для создания противодавления, что облегчает его выделение.

Желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между двумя зажимами и перевязывают шелковой лигатурой. Так же между зажимами пересекают и перевя­зывают правую желудочную артерию возле места ее отхождения от собственной печеночной артерии. Общий желчный проток отводят в сторону, оголяя воротную вену. На этом этапе определяют возможность проведения радикальной операции.

Удаляют желчный пузырь с перевязыванием пузырного протока. Супрадуоденальный отдел общего желчного протока пересекают между сосудистым зажимом сверху и раздавливающим зажимом снизу. Дистальную культю протока перевязыва­ют шелковыми нитями. Поперечно на желудок на уровне его угла накладывают жом Пайра. Параллельно и немного дистальнее него с помощью прошивочного аппара­та прошивают стенку желудка. Между жомом Пайра и аппаратом желудок пересе­кают с помощью электрокаутера. После этого дистальный отдел желудка и двенад­цатиперстную кишку отодвигают вправо, обнажая перешеек поджелудочной желе­зы, на уровне которого вертикально пересекают орган.

Тонкую кишку вблизи подвешивающей связки (Трейтца) пересекают между ли­нейным прошивочным аппаратом, наложенным проксимальнее, и нераздавливающим зажимом — дистальнее. Проксимальную культю дополнительно перевязывают лентой. Проксимальный отдел брыжейки тонкой кишки пересекают между зажимом и пере­вязывают так, чтобы сохранить достаточное кровоснабжение кишки. Мелкие соеди­нительные ветви верхней брыжеечной артерии и воротной вены пересекают справа от последней. Препарат удаляют и направляют на гистологическое исследование.

2 этап панкреатодуоденальной резекции. Дистальную культю тонкой кишки с помощью эластичного зажима проводят под верхними брыжеечными сосудами в сальниковую сумку. В проток поджелудочной железы вводят конец пластикового катетера длиной 15—20 см с боковыми отверстиями. Такая длина катетера необходима для того, чтобы панкре­атический сок не попадал к месту холедохоеюноанастомоза.

Панкреатикоеюностому формируют так, чтобы укрыть концевые 2 см железы кишкой. Катетер из протока железы вводят в просвет кишки, выворачивают наружу слизистую оболочку с подслизистым слоем концевых 3 см кишки. Край среза под­желудочной железы пришивают к вывернутой слизистой оболочке кишки узловыми полигликолевыми швами, в которые захватывают слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои тонкой кишки. Затем кишку расправляют, укрывая ее кон­цом поджелудочную железу. Накладывают второй ряд узловых полигликолевых швов, в которые захватывают капсулу железы и края среза кишки, сначала по задней, а затем и по передней поверхности орга­на.

Холедохоеюноанастомоз формируют там, где срез общего желчного протока расположен на­против кишки, обычно на расстоянии 7—10 см от места панкреатикоеюностомы.

Гастроеюностомию проводят на расстоянии 45 см от холедохоеюностомы. Анастомоз образу­ют на всю ширину просвета культи желудка дву­рядными швами. Задний ряд серозно-мышечных швов формируют в виде непрерывного шва, ко­торый накладывают после снятия жома Пайра.

Напротив просвета культи желудка выполняют энтеротомию. Накладывают непрерывный обвивной шов, который является внутренним швом задней и передней губ анастомоза. Внутренний ряд швов передней губы завершают связыванием нитей в точке, из которой его начали накладывать. Нить, которой накладывали за­дний серозно-мышечный ряд швов, выводят на переднюю стенку и выполняют передний ряд серозно-мышечных швов, завершая формирование гастроэнтероанас­томоза.

В конце панкреатодуоденальной резекции через просвет анастомоза проводят назогастральный зонд. Петлю тонкой кишки пришивают к окну брыжейки поперечной ободочной кишки полигликолевыми шва­ми, которые можно накладывать как с нижней, так и с верхней стороны брыжейки.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector