Optimacosmetics.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Проявления геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) встречается во многих регионах России.

Что это такое?

Первое описание ее было сделано в 1935 году на Дальнем Востоке, затем выяснилось, что она распространена в Московской, Тульской, Ярославской, Самарской, Тверской областях, Предуралье. Заболевание характеризуется избирательным поражением кровеносных сосудов почек.

Инфекция вызывается вирусами рода Хантавирусов, их переносчиками выступают лесные и полевые мыши. Вирус выделяется в окружающую среду со слюной и испражнениями грызунов, заражение происходит при вдыхании воздуха, загрязненного частицами высохших выделений мышей, возможен и пищевой путь заражения — через продукты.

Люди достаточно восприимчивы к заболеванию, но для окружающих больной человек не представляет опасности. Перенесенная инфекция оставляет после себя стойкий пожизненный иммунитет.

Что происходит?

Инкубационный период составляет 7-46 дней. Возбудитель ГЛПС поражает кровеносные сосуды. В результате их проницаемость повышается, происходит выход плазмы — жидкой части крови — в окружающие ткани. Сама же кровь сгущается, нарушается работа ее свертывающей системы. В большей степени страдают сосуды почек, развивается острая почечная недостаточность, возможет даже разрыв почки. Помимо этого характерны и общие реакции организма на вторжение вируса — высокая температура (лихорадка), интоксикация и другие.

Болезнь обычно начинается внезапно, с острых и интенсивных головных болей преимущественно в надглазничных и височных областях. Одновременно — в течение нескольких часов — нарастает температура тела. Она быстро достигает 38-40°С. К концу первого дня многие больные отмечают снижение остроты зрения. Отмечается также тошнота, доходящая до рвоты, часто появляется икота.

Температура удерживается в течение 3-5 дней, затем постепенно снижается, но состояние больных не улучшается, а наоборот. В это время развивается почечный синдром, характеризующийся болями в поясничной области и животе, снижением количества выделяемой мочи, в тяжелых случаях возможна анурия (полное отсутствие мочи).

К концу второй недели болезни рвота прекращается, исчезают боли в пояснице и животе, количество суточной мочи может достигать 5 и более литров. Переход в период выздоровления отмечается обычно к 4-ой неделе заболевания.

Диагностика

В первый период болезни распознать ГЛПС бывает сложно. От острых респираторных заболеваний ее можно отличить по отсутствию насморка, кашля и других симптомов поражения дыхательных путей, а от кишечных инфекций — поздним появлением болей в животе и рвоты, которые с течением болезни только усиливаются.

Основной диагностический признак — резкое уменьшение количества мочи и ухудшение состояния больного после нормализации температуры тела. Возможно также лабораторное подтверждение диагноза ГЛПС.

Лечение

Лечение проводится в условиях инфекционного отделения. Назначается противовоспалительное лечение, нормализация выделения мочи. Не применяются препараты, усиливающие поражение почек.

Профилактика

Сводится к мерам по защите от грызунов при нахождении на природе. Так, следует избегать зарослей травы, а запасы пищи необходимо хранить в недоступных для мышей местах и таре.

Выпускающий редактор — Филиппова Галина

Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом

Острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся системным поражением мелких кровеносных сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек с развитием острой почечной недостаточности.

Природные очаги ГЛПС распространены по всему миру: в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Чехии, Словакии, Югославии, Бельгии, Франции, Австрии, Польше, Сербии, Словении, Хорватии, Боснии, Албании, Венгрии, Германии, Греции, Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея).

В России ГЛПС регистрируют во всех регионах. Наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкортостан, Татарстан, Республика Марий Эл, Самарская и Ульяновская области) и на Дальнем Востоке. Сезонность заболеваемости: с мая по декабрь.

Источник. Основной источник и резервуар возбудителя ГЛПС — мышевидные грызуны (рыжая полёвка, лесная мышь, красно-серая полёвка, азиатская лесная мышь, домовые мыши и крысы), которые переносят бессимптомную инфекцию и выделяют вирус с мочой и фекалиями.

Механизмы передачи.

· Воздушно-пылевой путь: при аспирации вируса из высохших испражнений инфицированных грызунов;

· Контактный: через повреждённые кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды — сено, солома, хворост;

· Алиментарный: при употреблении продуктов, загрязнённых выделениями инфицированных грызунов и не прошедших термическую обработку.

Передача инфекции от человека к человеку невозможна.

Клинические проявления. Инкубационный период — от 4 до 49 (в среднем 14–21) дней. Для заболевания характерна чёткая цикличность течения и многообразие клинических вариантов, от лихорадочных форм до тяжёлых, с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью. Общие симптомы:

· Повышение температуры тела до 38–40 °С,

· Сильная головная боль,

· Сухость во рту, тошнота, снижение аппетита, слабость, боли в мышцах.

· С 3–6-го по 8–14-й день болезни появляются симптомы поражения почек (снижается количество выделяемой мочи), появляется геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, в местах инъекций; носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения).

Возможные осложнения. Летальность заболевания от 1 до 10% и выше. Функция почек восстанавливается медленно, но хроническая почечная недостаточность не развивается.

Диагностика. Используют ИФА, который позволяет определить концентрацию IgM-антител. С целью ранней диагностики применяют ПЦР для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови.

Лечение. Больные ГЛПС подлежат обязательной ранней госпитализации в инфекционные стационары, независимо от тяжести и периода заболевания. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ГЛПС недопустимо. Проводят симптоматическую, патогенетическую, дезинтоксикационную терапию.

Профилактика. Включает уничтожение грызунов в очагах, использование респираторов при работе в запылённых помещениях, хранение продуктов на складах, защищённых от грызунов.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Советует врач-инфекционист

Бронникова Светлана Александровна

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — относительно редкое, но опасное для жизни инфекционное заболевание. Оно отличается бурным тяжелым течением и различными осложнениями, которые могут затруднять работу мочевыделительной системы. Необходимо знать признаки геморрагической лихорадки для того, чтобы быстро распознать заболевание и обратиться за медицинской помощью.

Существуют такие инфекции, которые передаются человеку от больных животных. Причем подцепить их можно не только в тропиках, но и даже в обычных российских лесах. Сюда относится геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

Возбудитель геморрагической лихорадки

ГЛПС возникает при заражении человека вирусом рода Хантаан. Это возбудитель геморрагической лихорадки. Заболевание относится к природно-очаговым инфекциям.

Так называются недуги, которыми болеют в основном животные. Человек может их подхватить, но для других людей больной будет незаразным.

Этот недуг вполне характерен для нашей страны. Чтобы столкнуться с возбудителем, совершенно не обязательно далеко уезжать, достаточно сходить на пикник в соседний лес. Именно поэтому геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — довольно частое заболевание в России.

Кто является переносчиком геморрагической лихорадки

Источником инфекции чаще всего являются мелкие грызуны (полевки, лесные и домовые мыши, крысы). Животные выделяют инфекцию с мочой, калом, слюной.

Так как вирус довольно устойчив во внешней среде (особенно при низких температурах), он может оседать в пыли и на продуктах питания. Поэтому человек может заразиться двумя путями: воздушно-пылевым и алиментарным (при употреблении грязных продуктов).

Теперь вы знаете, кто является переносчиком геморрагической лихорадки.

Почечная геморрагическая лихорадка

На даче, как известно, часто водятся мелкие грызуны. А люди иногда моют фрукты и оставляют их в вазочке на столе. Ночью по ним может пробежаться или даже надкусить еду мышка. Утром человек, конечно же, не заметит, что яблоки инфицированы, и съест их. Почечная геморрагическая лихорадка передается чаще всего именно так.

Еще чаще бывает так: горожане выезжают отдыхать на речку, раскладывают на лужайке провизию и уходят купаться. А в это время прибегают полевки и начинают «угощаться». Мыши часто бегают по продуктам на складе, в погребе, грызут овощи, распространяя со своей слюной вирус.

Инкубационный период геморрагической лихорадки

Инкубационный период геморрагической лихорадки продолжается от 10 до 35 дней. Геморрагическая лихорадка начинается резко: поднимается температура, возникает слабость и головная боль. Эти симптомы держатся до 3 суток. Затем начинается интоксикация, общее недомогание, ломота в мышцах, насморк, кашель, пропадает аппетит.

Признаки геморрагической лихорадки

Еще через несколько дней появляются признаки геморрагической лихорадки с почечным синдромом: боли в пояснице, рези и затрудненность при мочеиспускании, неприятные тянущие ощущения в животе, тошнота, рвота, иногда на коже выступает сыпь. При этом температура снижается, но состояние больного не улучшается.

Вопросы и ответы

Летом геморрагической лихорадкой болеют чаще всего? Летом многие выезжают отдыхать на природу, ходят в лес за грибами, оправляются на рыбалку. Однако у медиков есть такое понятие, как «зимние вспышки». Дело в том, что в сельской местности зимой проводят работы по перевозке и переносу сена, а грызуны очень любят селиться в стогах. Там они и выделяют инфекцию. Когда человек поднимает охапку сена, в воздух поднимается пыль вместе с возбудителями, которая попадает сначала в нос, потом в легкие — так и происходит заражение.

Одновременно может заболеть сразу несколько человек? Из-за нежелания проводить регулярную уборку в доме и соблюдать правила гигиены под угрозой могут оказаться и взрослые, и дети.

Кто находится в группе риска? Садоводы и дачники. Приезжая весной на свои участки, они начинают прибираться в домах, сараях, амбарах, поднимают пыль и легко могут заразиться. К группе риска можно отнести жителей сельской местности, животноводов, фермеров, работников лесного хозяйства, туристов, любителей пикников, механизаторов, дальнобойщиков и работников складов.

ГЛПС можно спутать с пиелонефритом? Нет, при воспалении почек боли в пояснице, и лихорадка появляются одновременно, а при геморрагической лихорадке эти симптомы разведены по времени. Кроме того, когда при пиелонефрите падает температура, больной чувствует облегчение. При ГЛПС этого не происходит.

Какие могут возникнуть осложнения? Если больной не будет лечиться, он рискует потерять почку и остаться инвалидом. Особенно это касается тех, у кого уже есть хронические заболевания почек. В редких случаях (примерно 1%) ГЛПС может давать осложнения со стороны сердца.

В какой момент лучше обращаться к медикам? Сразу, как только поднялась температура. Это верный признак того, что в организме идет какой- то воспалительный процесс. Заниматься самолечением нельзя ни в коем случае, даже если кажется, что больной подхватил обычную простуду.

Специалист может в первые дни выявить геморрагическую лихорадку? Пока не появились симптомы поражения почек, участковый врач вряд ли подумает на ГЛПС. Однако пациенты должны понимать, что, если врач сказал «пока ничего не вижу, приходите завтра», это не означает, что здоровье пациента в порядке. Многие болезни развиваются постепенно и их нужно наблюдать в динамике. Поэтому на осмотр пациенты должны приходить строго в назначенные дни.

Как проводится диагностика заболевания? Для выявления болезни, необходимо обязательно выяснить, куда пациент выезжал, где отдыхал, с кем общался, что ел. Например, стоит насторожиться, если больной за 2—3 недели до появления симптомов ходил с друзьями в поход. Окончательно диагноз подтвердит анализ крови на антитела. Лабораторное исследование длится примерно 5 дней.

Читать еще:  Самые недорогие мази от геморроя для эффективного лечения

Какие нужно предпринять меры после постановки диагноза? Больного сразу же направляют в инфекционную больницу, так как только при наблюдении в стационаре можно правильно скорректировать лечение. Кроме того, при поражении почек необходимо отслеживать анализы мочи. Пациенту требуется постельный режим, обезболивающие препараты, обильное питье. Единой схемы лечения ГЛПС не существует, для каждого пациента ее составляют индивидуально. Пациенты справляются с вирусом примерно за 3 недели.

В восстановительный период:

во-первых, больной должен соблюдать диету. Выздоравливающему противопоказаны острые, соленые и копченые блюда.

во-вторых, в течение 6 месяцев противопоказаны физические нагрузки. Людям, работающим на вредных производствах, на 2 месяца дают перевод на более легкую работу.

в-третьих, пациента полгода наблюдают в кабинете инфекционных заболеваний (следят за анализами мочи и работой почек). Если не отнестись со всей ответственностью к этим мерам, возможно развитие серьезных почечных осложнений.

Существует ли прививка от геморрагической лихорадки с почечным синдромом? Такую вакцину еще не изобрели.

Какими инфекциями можно заразиться через мышиный укус? Если человек не был вовремя привит от столбняка, самое время провести вакцинацию. Лептоспироз, геморрагическая лихорадка и бешенство через мышиный укус передаться не могут.

Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Соблюдать гигиену, тщательно мыть руки, овощи, фрукты, накрывать на ночь продукты питания, избавляться от грызунов. Во время уборки необходимо надевать марлевые маски и менять их каждые 4 часа, чтобы защитить от пыли органы дыхания.

Также требуется тщательно ухаживать за газонами рядом со школами, больницами, детскими садами. Многие жители ругаются, что в городах постоянно скашивают траву. Мол, одуванчики и васильки смотрятся намного лучше. Но траву необходимо косить, чтобы защитить людей от различных заболеваний. В сухостое могут поселиться мыши и начать распространять заразу.

Осторожно на природе

Для профилактики геморрагической лихорадки с почечным синдромом необходимо избавляться от грызунов (в домах, складах, магазинах, в очагах инфекции), а также защищать людей от соприкосновения с зараженными животными или предметами, загрязненными их выделениями.

Продукты необходимо хранить только на складах, защищенных от грызунов. Вокруг домов и различных строений необходимо регулярно скашивать кустарники и бурьян.

Туристы, любители походов и отдыха на природе должны помнить, что в лесу необходимо соблюдать определенные правила, чтобы не заразиться ГЛПС.

Располагаясь на отдых в летних лагерях, туристических базах и т. п., важно выбирать места, не заселенные грызунами и не заросшие бурьяном. В лесу выбирайте опушки, хорошо прогреваемые солнцем.

За еду можно приниматься, только помыв руки с мылом.

Мусорные ямы должны располагаться не менее чем в 100 м от палаток.

Продукты не следует оставлять на земле, а лучше подвешивать на дереве.

При сборе хвороста, валежника, сухих листьев образуется много пыли, поэтому желательно закрывать нос и рот ватно-марлевыми повязками (или хотя бы просто обмотать лицо тканью).

Грибы со следами зубов грызунов или наличием их кала брать не следует.

Ссадины и ранки на коже перед походом в лес нужно заклеить лейкопластырем, а вернувшись из леса, вымыть руки с мылом.

При ранении кожи в лесу место поражения следует промыть и обработать настойкой йода или бриллиантовой зелени.

Ни в коем случае нельзя ночевать в копне сена или в заброшенных лесных постройках, брать в руки лесных грызунов (живых или мертвых).

С метлой на грызунов

Грызуны — переносчики таких инфекций, как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, туляремия и другие.

Поэтому очень важно правильно организовать первую после долгой зимы уборку помещений (деревенских и дачных домиков, амбаров, сараев и т. д.).

Во-первых, все продукты, которые хранились не в герметично закрытых банках, лучше выбросить.

Во-вторых, нужно обязательно провести влажную уборку, а выколачивать матрасы, одеяла, коврики лучше в марлевых масках (поскольку инфекции могут передаваться воздушно-пылевым путем).

В-третьих, после завершения уборки мусор желательно сжечь, руки тщательно вымыть, а одежду выстирать. Все эти простые рекомендации позволят избежать заражения.

Патоморфологические изменения в сердце при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

Кафедра патологической анатомии ДВГМУ, г. Хабаровск (зав. — доц П.Б. Ладнюк)

библиографическое описание:
Патоморфологические изменения в сердце при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Евсеев А.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2000. — №3. — С. 69-72.

код для вставки на форум:

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — вирусное заболевание, широк о распространенное в мире и на дальнем Востоке России. Нередко патологоанатомы и судебные медик и сталкиваются с ГЛПС при исследовании трупов скоропостижно умерших лиц, а так же умерших в стационаре с не установленным диагнозом. Наибольшее количество клинических и морфологических работ по ГЛПС посвящено, в основном, особенностям повреждений почек. Тем не менее, морфологические изменения при ГЛПС описаны во многих органах и системах организма, в том числе и в сердце.

Нами проведены морфологические исследования миокарда с использованием морфометрических, иммуно-гистохимических методов, и поляризационной микроскопии у 28 погибших при ГЛПС в различные срок и заболевания.

Возраст умерших: 19до 37 лет. В 11 случаях смерть наступила от начала заболевания до 7 суток, у 9 больных летальный исход наступил через 12-18 суток, у 8 — свыше 22 суток. Группой контроля явился миокард 10 погибших мужчин в возрасте от 18 до 21 года от черепно-мозговой травмы в срок идо суток.

Основные изменения на аутопсиях в ранние срок и заболевания выражались в характерном для ГЛПС геморрагическом синдроме, который сопровождался кровоизлияниям и в различные органы и системы. При макроскопическом исследовании сердца отмечена дряблость миокарда, расширение полостей, кровоизлияния под перикардом и эндокардом, в толще миокарда правого предсердия и левого желудочка. Нередко крупные кровоизлияния были выявлены в толще миокард а правого предсердия и левого желудочка. Морфометрический анализ выявил достоверное увеличение размеров и массы сердца по сравнению с контролем (Р

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

  • Возбудитель
  • Механизм развития
  • Симптомы и развитие болезни
  • Диагностика
  • Лечение
  • Видео по теме

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) представляет собой острое заболевание вирусного происхождения, характеризующееся расстройствами гемодинамики, обширным поражением сосудистой системы, образованием геморрагического диатеза и поражением тканей почек, приводящих к острой почечной недостаточности.

Возбудитель

Вирусное происхождение ГЛПС было подтверждено еще в 1944 году, но только в 1976 году ученые сумели выделить непосредственного возбудителя заболевания – хантавирус (Нantavirus). Его жизнедеятельность осуществляется непосредственно в цитоплазме пораженных клеток.

При этом хантавирус, способен поражать клетки любых органов и тканей:

  • почек;
  • легких;
  • печени;
  • желудка;
  • кишечника.

Основными носителями возбудителя являются дикие мыши, обитающие в своих природных ареалах. Например, в Европейской части России таким представителем является грызун рыжая полевка, на Дальнем Востоке – различные виды полевых мышей и лесная азиатская мышь.

Возбудитель выделяется в окружающую среду с мочой, фекалиями или слюной животного. Проникновение возбудителя в организм человека происходит в основном воздушно-пылевым путем, в редких случаях при непосредственном контакте (укусе или прикосновении грызуна к поврежденной коже).

Механизм развития

Развитие геморрагической лихорадки с почечным синдромом характеризуется поражением стенок сосудов, и артерий, особенно микрососудов и артериол легких, печени, почек, головного мозга. После проникновения инфекции в пищеварительный тракт (при употреблении инфицированных продуктов) или в легкие (при вдыхании пыли, содержащей частицы зараженных экскрементов) существует два варианта дальнейшего развития болезни:

  1. Гибель вируса (происходит при сильном иммунном ответе).
  2. Размножение вируса с последующим проникновением в кровяное русло (виремия).

Жизнедеятельность вируса внутри сосудистой системы происходит путем оседания его на эндотелии (внутренней стенке сосудов) с последующим нарушением ее структуры, что приводит к развитию геморрагического синдрома. Поскольку весь объем крови проходит через фильтрационную систему почечного аппарата, происходит поражение сосудистой системы почек (кровоизлияния, отеки) с последующим развитием почечной недостаточности (неблагоприятный вариант развития заболевания).

При обратной динамике, наступает постепенная регрессия, сопровождающаяся постепенным рассасыванием кровоизлияний и нормализацией мочеиспускания. Процесс восстановления работы органа может занимать около месяца, полное восстановление организма, может длиться от 1 до 3 лет.

Симптомы и развитие болезни

Клиническая картина при заболевании ГЛПС имеет определенный набор симптомов, соответствующих определенной стадии болезни. В целом, клиника заболевания включает в себя следующие патологические проявления:

  • общая интоксикация организма;
  • нарушения гемодинамики (нарушения циркуляции крови в мелких и крупных магистральных артериях);
  • нарушение функции почек;
  • геморрагический синдром;
  • боли в животе;
  • нейроэндокринные нарушения.

Независимо от региона первоначального происхождения вируса и тяжести течения, основные этапы проявления болезни имеют определенное сходство.

Течение ГЛПС принято подразделять на следующие периоды:

  • инкубационный;
  • лихорадочный (начальный);
  • олигурический;
  • полиурический;
  • реконвалесценционный.

Инкубационный период может длиться от 2 до 4 недель и какие-либо клинические проявления в этот временной промежуток полностью отсутствуют. Вирус проникает в организм через слизистую желудка, дыхательных путей или повреждения на коже и запускает процесс репродукции.

Лихорадочный период (начальный) отличается острой реакцией на вирусную интоксикацию, сопровождающуюся:

  • стимуляцией активности гормональной системы;
  • активация иммунной системы;
  • нарушениями микроциркуляции;
  • разрушением тканей.

Начальный период длится 1–2 недели и именно в этот временной промежуток проявляются основные симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

  • небольшой кашель;
  • озноб;
  • повышение температуры до 39–40 ºС
  • мигрени;
  • боли в мышцах и суставах;
  • сухость во рту;
  • покраснение лица, шеи;
  • геморрагические высыпания на плечах, теле, груди;
  • кровоизлияния в склеру глазного яблока;
  • тяжесть в области поясницы;
  • гипотония;
  • уменьшение диуреза (отмечается к окончанию лихорадочного периода).

Олигурический период (пик заболевания). Характеризуется дальнейшим развитием появившихся расстройств:

  • нарушения кровообращения;
  • кислородное голодание тканей;
  • общее повреждение систем организма;
  • некротические, дистрофические изменения в тканях почек и печени.

Самые большие изменения происходят в почках, вследствие чего развивается стойкое или временное нарушению их фильтрующей функции и проявляется, чаще всего в форме острого интерстициального нефрита. Поражение почек носит разносторонний характер.

С одной стороны, происходит повышение проницаемости стенок сосудов и нарушение микроциркуляции, что приводит к появлению серозного отека вызывающего сдавливание почечных канальцев и нарушение их реабсорбирующей функции. С другой стороны, воздействие иммунных комплексов негативно воздействует на фильтрационную способность клубочков. В результате происходят ишемические и некротические изменения.

Несмотря на снижение температуры, больной не чувствует облегчения, так как наряду с имеющимися расстройствами появляются:

  • резкие и мучительные боли в пояснице;
  • тошнота;
  • рвота;
  • икота;
  • боли в животе;
  • желудочные или кишечные кровотечения;
  • отек легких.
Читать еще:  Можно ли пить цикорий при геморрое и чем он может навредить

Таблица: Критерии тяжести симптомов ГЛПС

Степени тяжести

Оценка состояния

Нарушения гемодинамики

Артериальное давление – 100 мм рт.ст.

Артериальное давление – 90 мм рт.ст.

Средней тяжести

Артериальное давление – 80 мм рт.ст.

Состояние шока

Геморрагический синдром

Видимые кровоизлияния на поверхности кожи и слизистых

Кровотечения без угрозы жизни

Средней тяжести

Кровотечения с угрозой жизни

Почечные нарушения

Нарушения диуреза (олигурия) менее 500 мл/сут в течение 1-2 дней

Нарушения диуреза (олигурия) менее 500 мл/сут в течение 3 дней

Средней тяжести

Анурия не более 50 мг/сут

Разрыв капсулы почки

Мозговые нарушения

Кровоизлияния в мозг

Серозный менингоэнцефалит

Полиурический период. В результате развития специфического иммунитета, происходит постепенное подавление активности возбудителя и регрессия в поврежденных органах. Восстанавливается диурез, прекращается рвота, нормализуется аппетит, уменьшаются, а затем полностью исчезают боли в животе и пояснице. Длительность восстановления может находиться в пределах одной или нескольких недель и зависит от тяжести течения болезни и индивидуальных особенностей организма.

Период реконвалесценции. Длительность периода восстановления занимает до одного года и характеризуется:

  • формированием стабильного иммунитета;
  • восстановлением гемостаза;
  • нормализацией фильтрационной функции клубочков;
  • улучшением физического состояния.

Однако, несмотря на нормализацию клубочковой фильтрации, восстановление канальцевых нарушений происходит значительно медленнее. Также, долго сохраняется общая слабость, наблюдается снижение работоспособности и быстрая утомляемость.

Диагностика

Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом включает в себя разностороннюю оценку состояния больного, при которой учитывают:

  • вероятность контакта с переносчиками инфекции или пребывание в местах обитания грызунов (эпидемиологический анамнез);
  • результаты инструментального обследования (УЗИ внутренних органов);
  • степени выраженности симптомов;
  • цикличность течения заболевания;
  • результаты лабораторных методов исследования.

Таблица: Характеристика признаков ГЛПС

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — Симптомы, Диагноз, Лечение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Код болезни A98.5 (МКБ-10)

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острая вирусная природно‑очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и своеобразным поражением почек в виде нефрозонефрита.

Исторические сведения

Под различными названиями (маньчжурский гастрит, геморрагический нефрозонефрит, лихорадка Сонго и др.) болезнь регистрировалась в районах Дальнего Востока с 1913 г.

В 1938–1940 гг. в комплексных исследованиях вирусологов, эпидемиологов и клиницистов была установлена вирусная природа болезни, изучены основные закономерности эпидемиологии и особенности ее клинического течения. В 50‑х годах ГЛПС была выявлена в Ярославской, Калининской (Тверской), Тульской, Ленинградской,

Московской областях, на Урале, в Поволжье. Сходные заболевания были описаны в Скандинавии, Маньчжурии, Корее. В 1976 г. американские исследователи Г.Ли и П.Ли выделили вирус от грызунов Apodemus agrarius в Корее, в 1978 г. ими был выделен вирус от больного человека.

С 1982 г. по решению Научной группы ВОЗ различные варианты болезни объединены общим названием «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом».

Этиология

Возбудители ГЛПС – вирусы рода hantaan (Нantaan pymela, seoul и др.), семейства bunyaviridae – относятся к сферическим РНК‑содсржащим вирусам диаметром 85–110 нм.

Эпидемиология

ГЛПС – природно‑очаговый вироз.

Резервуаром вирусов на территории России являются 16 видов грызунов и 4 вида насекомоядных животных, у которых наблюдаются латентные формы инфекции, реже возникают энзоотии с гибелью животных. Вирус выделяется во внешнюю среду преимущественно с мочой грызунов, реже с их фекалиями или слюной. Среди животных наблюдается трансмиссивная передача вируса гамазовыми клещами, блохами.

От грызунов к человеку в естественных или лабораторных условиях вирус передается воздушно‑пылевым, алиментарным и контактным путями. Случаи заражения ГЛПС от больного человека неизвестны.

Заболеваемость носит спорадический характер, возможны и групповые вспышки. Природные очаги расположены в определенных ландшафтно‑географических зонах: прибрежных районах, полесье, влажных лесных массивах с густой травой, что способствует сохранению грызунов.

Заболеваемость имеет четкую сезонность : наибольшее число случаев болезни регистрируется с мая по октябрь – декабрь с максимальным подъемом в июне – сентябре, что обусловлено нарастанием численности грызунов, частыми посещениями леса, выездами на рыбалку, сельскохозяйственными работами и т.п., а также в ноябре – декабре, что связано с миграцией грызунов в жилые помещения.

Болеют чаще всего сельские жители в возрасте 16–50 лет, преимущественно мужчины (лесозаготовители, охотники, полеводы и др.). Заболеваемость городских жителей связана с пребыванием их в загородной зоне (посещение леса, отдых в лагерях отдыха и санаториях, расположенных вблизи леса), работой в вивариях.

Иммунитет после перенесенной болезни довольно стойкий. Повторные заболевания наблюдаются редко.

Патогенез и патологоанатомическая картина

После внедрения в организм человека через повреждению кожу и слизистые оболочки и репликации в клетках системы макрофагов вирус поступает в кровь. Развивается фаза вирусемии, которая обусловливает начало болезни с развитием общетоксических симптомов.

Оказывая вазотропное действие, вирус повреждает стенки кровеносных капилляров как непосредственно, так и в результате повышения активности гиалуронидазы с деполяризацией основного вещества сосудистой стенки, а также вследствие высвобождения гистамина и гистаминоподобных веществ, активизации калликреин‑кининового комплекса, повышающих сосудистую проницаемость.

Большая роль в генезе капилляротоксикоза отводится иммунным комплексам. Наблюдается поражение вегетативных центров, регулирующих микроциркуляцию.

В результате повреждения сосудистой стенки развивается плазморея, уменьшается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Повышение капиллярной проницаемости в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови обусловливает развитие геморрагического синдрома, проявляющегося геморрагической сыпью и кровотечениями.

Наибольшие изменения развиваются в почках. Воздействие вируса на сосуды почек и микроциркуляторные расстройства вызывают серозно‑геморрагический отек, который вдавливает канальцы и собирательные трубочки и способствует развитию десквамативного нефроза. Снижается клубочковая фильтрация, нарушается канальцевая реабсорбция, что приводит к олигоанурии, массивной протеинурии, азотемии и нарушениям баланса электролитов и ацидотическим сдвигам кислотно‑основного состояния.

Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах обусловливают развитие обструктивного сегментарного гидронефроза. Возникновению почечных повреждений способствуют аутоантитела, появляющиеся в ответ на образование клеточных белков, приобретающих свойства аутоантигенов, циркулирующие и фиксированные на базальной мембране иммунные комплексы.

При патологоанатомическом исследовании во внутренних органах выявляют дистрофические изменения, серозно‑геморрагический отек, кровоизлияния. Наиболее выраженные изменения обнаруживают в почках. Последние увеличены в объеме, дряблы, капсула их легко снимается, под ней кровоизлияния. Корковое вещество бледное, выбухает над поверхностью разреза, мозговой слой багрово‑красный с множественными кровоизлияниями в пирамидках и лоханках, имеются очаги некроза. При микроскопическом исследовании мочевые канальцы расширены, просвет их заполнен цилиндрами, собирательные трубочки нередко сдавлены. Капсулы клубочков расширены, в отдельных клубочках имеются дистрофические и некробиотические изменения. В очагах кровоизлияний канальцы и собирательные трубочки грубо деструктивно изменены, просвет их отсутствует из‑за сдавления или заполнен цилиндрами. Эпителий перерожден и десквамирован. Выявляются также широко распространенные дистрофические изменения клеток многих органов, желез внутренней секреции (надпочечники, гипофиз) и вегетативных ганглиев.

В результате иммунных реакций (повышение титра антител, классов IgМ и IgG, изменения активности лимфоцитов) и саногенных процессов патологические изменения в почках регрессируют. Это сопровождается полиурией вследствие снижения реабсорбционной способности канальцев и уменьшением азотемии с постепенным восстановлением почечной функции в течение 1 года – 4 лет.

Клиническая картина (Симптомы)

Основными симптомами ГЛПС являются высокая лихорадка, гиперемия и одутловатость лица, возникновение с 3–4‑го дня болезни геморрагического синдрома и нарушения функции почек в виде олигурии, массивной протеинурии и азотемии с последующей полиурией.

Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой острой почечной недостаточностью.

Инкубационный период ГЛПС 4–49 дней, но чаще составляет 2–3 нед. В течении болезни выделяют 4 периода: 1) лихорадочный (1–4‑й день болезни); 2) олигурический (4–12‑й день); 3) полиурический (с 8–12‑го по 20–24‑й день); 4) реконвалесценции.

Лихорадочный период, или начальная фаза инфекции , характеризуется острым повышением температуры, появлением мучительных головной и мышечных болей, жажды, сухости во рту.

Температура повышается до 38,5–40 °С и удерживается несколько дней на высоких цифрах, после чего снижается до нормы (короткий лизис или замедленный кризис). Продолжительность лихорадочного периода в среднем 5–6 дней. После снижения температура спустя несколько дней может повышаться вновь до субфебрильных цифр – «двугорбая» кривая.

Мучительная головная боль с первых дней болезни сосредоточена в области лба, висков. Нередко больные жалуются на нарушение зрения, появление «сетки» перед глазами. При осмотре закономерно отмечают одутловатость и гиперемию лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зева.

Геморрагическая энантема возникают со 2–3‑го дня болезни на слизистой оболочке мягкого неба,

а с 3–4‑го дня – петехиальная сыпь в подмышечных впадинах; на груди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь может быть в виде полос, напоминающих «удар хлыста».

Наряду с этим появляются крупные кровоизлияния в кожу, склеры, в места инъекций.

Впоследствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причиной смертельных исходов. У части больных легкими формами болезни геморрагические проявления отсутствуют, но симптомы «жгута» и «щипка», указывающие на повышенную ломкость капилляров, всегда положительны.

Пульс в начале болезни соответствует температуре, затем развивается выраженная брадикардия. Границы сердца нормальные, тоны приглушены. Артериальное давление в большинстве случаев понижено. При тяжелом течении болезни наблюдается развитие инфекционно‑токсического шока. Нередко выявляются признаки бронхита, бронхопневмонии.

При пальпации живота определяют болезненность, чаще в подреберьях, а у некоторых больных – напряжение брюшной стенки. Боли в области живота в дальнейшем могут быть интенсивными, что вызывает необходимость дифференциации от хирургических заболеваний брюшной полости.

Печень обычно увеличена, селезенка – реже.

Поколачивание по пояснице болезненно.

Стул задержан, но возможны поносы с появлением в испражнениях слизи и крови.

В гемограмме в этом периоде болезни – нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи – лейкоциты и эритроциты, небольшая протеинурия.

Олигурический период . С 3–4‑го дня болезни на фоне высокой температуры начинается олигурический период. Состояние больных заметно ухудшается. Возникают сильные боли в поясничной области, часто заставляющие больного принимать вынужденное положение в постели. Отмечается нарастание головной боли, возникает повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Значительно усиливаются проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в склеры, носовые и желудочно‑кишечные кровотечения, кровохарканье.

Количество мочи уменьшается до 300–500 мл в сутки, в тяжелых случаях возникает анурия.

Отмечаются брадикардия, гипотензия, цианоз, учащенное дыхание. Пальпация области почек болезненна (осмотр должен проводиться осторожно ввиду возможного разрыва почечной капсулы при грубой пальпации). С 6–7‑го дня болезни температура тела литически и реже критически снижается, однако состояние больных ухудшается. Характерны бледность кожи в сочетании с цианозом губ и конечностей, резкая слабость. Сохраняются или нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможны проявления уремии, артериальная гипертензия, отек легких, в тяжелых случаях развивается кома. Периферические отеки образуются редко.

В гемограмме закономерно выявляют нейтрофильный лейкоцитоз (до 10–30 * 10^9 /л крови), плазмоцитоз (до 10–20 %), тромбоцитопению, увеличение СОЭ до 40–60 мм/ч, а при кровотечениях – признаки анемии. Характерны повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, гиперкалиемии и признаки метаболического ацидоза.

Читать еще:  Проктолекс (Proctolex) в Херсоне

В общем анализе мочи отмечается массивная протеинурия (до 20–110 г/л), интенсивность которой изменяется в течение суток, гипоизостенурия (относительная плотность мочи 1,002–1,006), гематурия и цилиндрурия; нередко обнаруживаются цилиндры, включающие клетки канальцевого эпителия.

С 9–13‑го дня болезни наступает полиурический период. Состояние больных заметно улучшается: прекращаются тошнота, рвота, появляется аппетит, диурез увеличивается до 5–8 л, характерна никтурия. Больные испытывают слабость, жажду, их беспокоят одышка, сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке. Боли в пояснице уменьшаются, но слабые, ноющие боли могут сохраняться в течение нескольких недель. Характерна длительная гипоизостенурия.

В период реконвалесценции полиурия уменьшается, функции организма постепенно восстанавливаются.

Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы заболевания.

  • К легкой форме относят те случаи, когда лихорадка невысокая, геморрагические проявления выражены слабо, олигурия кратковременна, отсутствует уремия.
  • При форме средней тяжести последовательно развиваются все стадии болезни без угрожающих жизни массивных кровотечений и анурии, диурез составляет 300–900 мл, содержание остаточного азота не превышает 0,4–0,8 г/л.
  • При тяжелой форме наблюдается резко выраженная лихорадочная реакция, возможны инфекционно‑токсический шок, геморрагический синдром с кровотечениями и обширными кровоизлияниями во внутренние органы, острая надпочечниковая недостаточность, нарушение мозгового кровообращения. Отмечаются анурия, прогрессирующая азотемия (остаточный азот более 0,9 г/л). Возможен смертельный исход вследствие шока, азотемической комы, эклампсии или разрыва почечной капсулы. Известны формы ГЛПС, протекающие с синдромом энцефалита.

Осложнения. К числу специфических осложнений относят инфекционно‑токсический шок, отек легких, уремическую кому, эклампсию, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, сердечную мышцу (клиническая картина инфаркта миокарда), поджелудочную железу, массивные кровотечения. Возможны также пневмонии, абсцессы, флегмоны, паротит, перитонит.

Вирус глпс – симптомы, профилактика и лечение

Спустя время похожий вирус выделялся в странах: США, Финляндия; Россия, КНР и прочие. Сегодня это отдельный род вируса.
Так называемые вирус Хантаан и вирус Пуумала – это РНК вирусы. Их диаметр равен 85 – 110 нм. Вирус способен погибнуть при температуре 50 °C, при этом нужно выдерживать не менее получаса. Вирус может функционировать до 12 часов при температуре от 0 до 4 °C. Сегодня различают два основных вируса ГЛПС:

Возможно, что существует третий вид, подозрительно, что находится он на Балканах.

История болезни

ГЛПС имеет отношение к зонам природной очаговости. ГЛПС – это геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Носителем и возбудителем болезни такого рода являются мыши и грызуны вида мышей. На Европейской половине нашей страны инфекции разносит рыжая полевка. В эпидемичных очагах их инфицирование может достигнуть 40, а то и до 60 %.
Дальний Восток намного больше богат источниками инфекции. Здесь заражение разносят: полевые мыши, красно-серая полевая мышь и азиатские летучие мыши. В населенных пунктах городского типа возбудителями могут быть домовые крысы. Возбудитель ГЛПС выделяется вместе с мочой или калом.

Мыши переносчики ГЛПС

Грызуны передают друг другу заражение воздушно-капельным путем. Заражение осуществляется путем вдыхания запаха от испражнений зараженной особи. Заразиться можно и при соприкосновении с зараженным грызуном, а также инфицированным объектом (например, сено или хворост, по которому ходила инфицированная мышь). Человек может получить заражение при употреблении в пищу продуктов, с которыми соприкасались грызуны, в том числе через капусту, морковь, крупы и прочее.
Инфицированный человек не может заразить любого другого человека. Вирус ГЛПС чаще всего переходит мужчинам в возрасте от 16 до 50 лет. Процент зараженных мужчин может составлять до 90%. Так в период холодной зимы количество грызунов снижается, активность вируса в январе–мае также значительно падает. Но с окончанием весеннего сезона (в конце мая) вирус начинает возрастать. Пик заболеваемости приходится на июнь–декабрь.
В 1960 г заболевания вирусом ГЛПС наблюдались в 29 регионах нашей страны. Если рассматривать настоящее время, то болезнь, в первую очередь, может прогрессировать между Волгой и Уралом. Сюда относятся следующие республики и области: республики Башкирия и Татарстан, республика Удмуртия, Ульяновская и Самарская области.

Заболеть геморрагической лихорадкой подвержены люди любых стран. ГЛПС наблюдался в странах: Швеция, Финляндия, Норвегия, Югославия, Болгария, Бельгия, Чехословакия, Франция, КНР, Южная Корея и КНДР. Специальное серологическое обследование, проведенное в центральных Африканских странах, на Юго-Востоке Азии, на Гавайских островах, а также в Аргентине, Бразилии, Колумбии, Канаде и США показало, что население этих стран имеет ряд специфических антител против вируса ГЛПС.

Подводя небольшой итог, можно сказать, что история болезни ГЛПС началась, благодаря мышевидным грызунам. Они являются разносчиками еще многочисленных болезней.

Патогенез

Двери для заболевания инфекцией открывает слизистая респираторного тракта, в некоторых случаях это может быть кожа или слизистая пищеварительных органов. Первыми признаками ГЛПС является интоксикация и вирусемия. Заболевание наносит большое поражение сосудистым стенкам. Поражение сосудов играет большую роль в генезе почечного синдрома. Исследования показали, что осложнения снижают клубочковую фильтрацию.

Предположительно, причиной развития почечной недостаточности в большинстве случаев выступает иммунопатологический фактор. Может наблюдаться тромбогеморрагический синдром, который зависит от степени тяжести заболевания. Люди, перенесшие заболевание ГЛПС, отличаются хорошим иммунитетом. Повторных заболеваний еще не выявлено.

Симптомы ГПЛС

При этом заболевании инкубационный период длится 7-46 дней, в основном на выздоровление уходит 3-4 недели. Выделяют несколько стадий заболевания:

  • Начальная стадия;
  • Олигоурический период (в этот момент отслеживаются почечные и геморрагические проявления);
  • Полиурический период;
  • Период реконвалесценции.

Симптомы заболевания ГЛПС у детей ничем не отличаются от признаков болезни взрослого человека.

  1. Начальная стадия заболевания длится до 3 дней. Как правило, она имеет ярко выраженные и острые симптомы (озноб, высокая температура, которая может подняться до 40 °C). Помимо того, могут быть такие недуги, как сильная головная боль, ощущение слабости, сухость в ротовой полости. При осмотре больного врачи могут отметить гиперемию кожи на лице, шее, в верхней части грудной клетки. Во время заболевания происходит гиперемирование слизистой зева и инъецирование склера сосудов.

В некоторых случаях проявляется геморрагическая сыпь. Некоторые больные начинают заболевать ГЛПС постепенно. За несколько дней до заболевания может проявляться слабость, недомогания, встречаются катаральные явления верхних путей дыхания. Изменения, происходящие во внутренних органах организма, достаточно сложно выявить на начальной стадии заболевании, они проявят себя немного позже. На начальной стадии заболевания могут встретиться такие симптомы как тупая боль в области поясницы, умеренное проявление брадикардии. При заболеваниях тяжелой формы может проявиться менингизм.

  1. Следующий олигоурический период длится где-то со 2 или 4 дня по 8 или 11 день. Температура тела больного остается на прежнем уровне: 38 – 40 °C. Она может продержаться на таком уровне до 7 дней заболевания. Но, как выяснилось, снижение уровня температуры никак не влияет на самочувствие больного, легче ему никак не становится. В большинстве случаев с падением уровня температуры больной чувствует себя значительно хуже.

Второй период заболевания часто проявляется болями в области поясницы, степень боли может быть любой. Если в течение 5 дней боль в пояснице не проявляется, можно задуматься о правильности поставленного диагноза и заболевании ГЛПС. У многих больных спустя 1 или 2 дня после прекращения болевых ощущений в области поясницы может появиться рвота. Рвотные позывы могут быть не менее 8 раз за сутки. Рвота никак не зависит от приема пищи и лекарственных препаратов. Также возможно проявление болей в животе или вздутие живота.
При осмотре врачи могут выявить сухость кожного покрова, гиперемированность лица и шеи, гиперемию слизистой зева и конъюнктив. Возможна отечность верхнего века. Проявление геморрагических симптомов.

  1. Тромбогеморрагический синдром любой степени выраженности проявляется только у части больных, которые имеют запущенную форму болезни. На этой стадии заболевания проявляется высокая ломкость сосудов. Примерно у 10 или 15 % больных появляется петехия, 7 -8 % больных отмечены образованием макрогематурии. Приблизительно еще 5 % больных страдают от кишечного кровотечения. Также можно заметить кровоподтеки в месте, где была проведена инъекция, встречаются носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, в еще более редких случаях кровяные выделения могут сопровождаться с рвотой или выделением мокрот. Заболевание не сопровождается кровотечением из десен или матки.

Частота проявления симптомов и недугов сопровождается лишь степенью сложности заболевания. Примерно в 50-70 % случаев они проявлялись при тяжелой форме заболевания, на 30-40 % реже встречается при болезни средней тяжести и в 20-25 % случаев – легкой форме заболевания. При эпидемическом проявлении заболевания признаки заболевания проявляются значительно чаще и сильнее.
В любом случае появившиеся симптомы требуют срочного обращения в больницу и правильное лечение.

Наиболее характерным проявлением болезни ГЛПС является поражение почек. Как правило, заболевание почек сопровождается опухлостью лица, пастозностью век, положительными симптомами Пастернацкого.
Олигурия в тяжелой форме заболевания может перерасти в энурез. При сдаче анализов особое внимание уделяют содержанию белка в моче, обычно оно сильно увеличивается и может достичь цифры 60 г/л. В начале периода может проявиться микрогематурия, есть вероятность обнаружения в осадке мочи гиалиновых и зернистых цилиндров, а в некоторых случаях и длинных цилиндров Дунаевского. Вырастает уровень остаточного азота. Более выраженные симптомы азотемии могут проявиться к концу недели заболевания или к его 10 дню. Восстановление нормы азота возможно через две или три недели.

Полиурический период заболевания наступает приблизительно с 9 или 13 дня начала болезни. Постепенно прекращается рвота, пропадают боли в области поясницы и живота, постепенно приходит в норму сон и аппетит. Возрастает суточная норма мочеиспускания (достигает 3-5 литров в сутки). Еще немного сохраняется сухость полости рта, и с 20 – 25 дня болезни начинается период выздоровления больного.

Лечение ГЛПС

При любой форме этого заболевания лечение желательно проводить в стационаре. Основным препаратом лечения являются антибиотики.

Осложнения

Любое запущенное заболевание перерастает в тяжелую форму болезни и вызывает разного рода осложнения. К осложнениям заболевания ГЛПС относят:

  • Азотемическую уремию;
  • Разрыв почек;
  • Эклампсия;
  • Острая недостаточность сосудов;
  • Отечность легких;
  • Очаговая пневмония.

В некоторых случаях болезнь протекает с ярко выраженными мозговыми симптомами.

Профилактика ГЛПС

Чтобы вовремя распознать заболевание, необходима профилактика ГЛПС. Своевременное выявление болезни поможет избежать многочисленных осложнений и последствий болезни.

ГЛПС у детей

Заболевание у детей до 7 лет – большая редкость. Они мало контактируют с природой, поэтому вероятность заболевания значительно мала.

Будьте бережны и внимательны к своему здоровью – выберите подходящего вам врача и запишитесь на приём по телефону: 8 (499) 969-20-36 (для жителей Москвы и Московской области).

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector