Optimacosmetics.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диагностика и прогноз при недостаточности митрального клапана

Обзор митральной недостаточности, 1, 2 и остальные степени недуга

Из этой статьи вы узнаете: что такое недостаточность митрального клапана, почему она развивается, как проявляется. Степени заболевания и их особенности. Как избавиться от недостаточности митрального клапана.

Автор статьи: Стоянова Виктория , врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Недостаточность митрального клапана – это его порок, при котором его створки не способны полностью смыкаться. Из-за этого происходит регургитация (обратный ток крови) из левого желудочка в левое предсердие.

Заболевание опасно тем, что приводит к сердечной недостаточности, нарушению кровообращения и связанным с этим расстройствам внутренних органов.

Порок клапана можно полностью вылечить с помощью оперативного вмешательства. Консервативное лечение – оно больше симптоматическое.

Лечением занимаются кардиолог, кардиохирург, ревматолог.

Причины

Это приобретенный порок, не врожденный. Его причинами могут стать заболевания, которые повреждают соединительные ткани организма (так как клапаны состоят из соединительной ткани), сердечные заболевания и аномалии самого клапана.

Возможные причины порока митрального клапана:

Системные заболеванияСердечные болезниАномалии клапана
Ревматизм – заболевание, при котором лимфоциты (клетки иммунитета) атакуют клетки соединительной ткани собственного организмаИнфаркт миокардаПролапс митрального клапана – западание одной или обоих его створок в полость левого предсердия
Красная волчанка – заболевание, при котором антитела, вырабатываемые иммунной системой, повреждают ДНК клеток соединительной ткани.Эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца)Возрастные дегенеративные изменения в митральном клапане
Синдром Марфана – генетическое заболевание, при котором нарушена выработка фибриллина 1 – структурного компонента соединительной ткани, придающего ей прочности и эластичности.Ишемическая болезнь сердца
Травмы сердца

Симптомы, степени и стадии

Заболевание может протекать в острой и хронической формах.

Острая митральная недостаточность возникает при разрыве сухожильных хорд либо папиллярных мышц во время инфаркта или при инфекционном эндокардите, а также при сердечных травмах.

Хроническая развивается постепенно (в 5 стадий) вследствие хронических заболеваний, таких как ревматизм, системная красная волчанка, ишемическая болезнь сердца, а также из-за патологий самого митрального клапана (его пролапса, дегенерации).

Симптомы острой недостаточности двустворчатого клапана:

  • Резкое падение артериального давления вплоть до кардиогенного шока.
  • Недостаточность левого желудочка.
  • Отек легких (проявляется удушьем, кашлем, хрипами, выделением мокроты).
  • Предсердные экстрасистолии.
  • Фибрилляция предсердий.

Степени митральной недостаточности

Определить степень тяжести порока можно по ЭхоКГ (УЗИ сердца). Она зависит от объема крови, которая попадает обратно в левое предсердие, и от размера отверстия, которое остается при закрытии створок клапана.

Характеристика степеней тяжести:

СтепеньОбъем регургитации (крови, которая вытекает в обратном направлении)Фракция регургитации (соотношение между объемом крови, текущей в обратном направлении и объемом крови, выбрасываемой левым желудочком)Площадь отверстия, которое остается при закрытии клапана
Первая степень – начальнаяМеньше 30 млМенее 30%Менее 0,2 см 2
Недостаточность митрального клапана 2 степени – умеренная30–59 мл30–49%0,2–0,39 см 2
3 степень – тяжелаяБольше 60 млБолее 50%Больше 0,4 см 2

Стадии заболевания: характеристика и симптомы

В зависимости от степени тяжести порока, выраженности нарушения кровообращения и симптомов, которые беспокоят пациента, выделяют 5 стадий:

  1. Стадия компенсации. Для нее характерна недостаточность митрального клапана 1 степени (объем регургитации меньше 30 мл). Нарушения кровообращения в малом и большом кругах отсутствуют. Пациента не беспокоят никакие симптомы. Заболевание могут выявить случайно во время планового медосмотра.
  2. Стадия субкомпенсации. Степень тяжести по показателям ЭхоКГ – умеренная. Обратный ток крови в левое предсердие приводит к его расширению (дилатации). Чтобы компенсировать нарушения кровообращения, левый желудочек вынужден сокращаться более интенсивно, что приводит к его увеличению – гипертрофии. При интенсивной физической нагрузке появляется одышка и усиленное сердцебиение, что свидетельствует о пока что незначительном нарушении кровообращения в легочном (малом) круге. Возможны небольшие отеки ног (стоп и голеней).
  3. Стадия декомпенсации. Степень тяжести регургитации – 2–3. На данном этапе нарушается кровообращение как в малом, так и в большом кругах. Выражается это одышкой при любых физических нагрузках, значительным увеличением левого желудочка, давящей, ноющей или колющей болью в левой половине грудной клетки (обычно после физической нагрузки), периодическими сбоями сердечного ритма.
  4. Дистрофическая стадия. Степень тяжести – третья (регургитация более 60 мл либо 50%). Нарушено функционирование не только левого, но и правого желудочков. На ЭхоКГ или рентгене грудной клетки можно обнаружить гипертрофию обоих желудочков. Значительно ухудшено кровообращение в обоих кругах. Из-за этого появляются выраженные отеки на ногах, боли как слева, так и в правом подреберье (могут возникать и в покое), одышка после незначительной физической нагрузки или в покое, приступы сердечной астмы (удушья, кашля). Появляются почечные и печеночные расстройства. На этой стадии к недостаточности митрального клапана может прибавиться и недостаточность трикуспидального клапана.
  5. Терминальная стадия. Соответствует 3 стадии хронической сердечной недостаточности. Функционирование всех отделов сердца нарушено. Сердце уже неспособно нормально снабжать кровью все органы. Пациента беспокоят одышка в покое, частые приступы сердечной астмы, перебои в работе сердца, непереносимость любой физической нагрузки, отеки конечностей и живота, боли в сердце, аритмии (фибрилляция предсердий, предсердные экстрасистолии). Развиваются необратимые дистрофические изменения во внутренних органах (прежде всего – почках и печени). Прогноз крайне неблагоприятный. Лечение уже неэффективно.

Диагностика

Для выявления заболевания применяется одна или несколько процедур:

  • обычная ЭхоКГ;
  • чреспищеводная ЭхоКГ;
  • рентген органов грудной полости;
  • ЭКГ.

Лечение

Оно может быть хирургическим или медикаментозным. Однако медикаментозное лечение не может полностью устранить патологию. Полностью излечить митральную недостаточность можно только с помощью операции.

Тактика лечения заболевания

При острой форме митральной недостаточности экстренно вводят медикаменты для снятия симптомов, а затем проводят операцию.

При хронической форме тактика лечения зависит от стадии.

СтадияСпособ лечения
Первая стадия (стадия компенсации)Хирургическое лечение в большинстве случаев не показано. Возможно назначение медикаментов.
Вторая стадия (стадия субкомпенсации)Возможно как медикаментозное лечение, так и хирургическое (чем больший объем регургитации, тем нужнее оперативное вмешательство).
Третья стадия (стадия декомпенсации)Обязательно проведение операции.
Четвертая стадия (дистрофическая)Назначают хирургическое вмешательство.
Пятая стадия (терминальная)Неизлечима, так как приводит к необратимым изменениям во внутренних органах. Возможно назначение лекарств для облегчения симптомов, но это не влияет на дальнейший прогноз и продолжительность жизни.

Медикаментозное лечение

При острой форме заболевания пациенту в качестве первой помощи вводят нитраты (Нитроглицерин) и негликозидные инотропные препараты (например, Добутамин). После этого проводят экстренную операцию.

При хронической форме лечение должно быть направлено как на улучшение работы сердца и кровообращения, так и на избавление от основного заболевания.

Для коррекции расстройств кровообращения применяют диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, нитраты, антиаритмические средства, ингибиторы АПФ. Если повышен риск тромбообразования – антиагреганты.

Лечение основного заболевания, вызвавшего патологию митрального клапана:

БолезньПрепараты
РевматизмКортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антибактериальные средства.
Красная волчанкаКортикостероиды, НПВП, иммунодепрессанты, ингибиторы ФНО.
Синдром МарфанаСимптоматическое для профилактики сердечно-сосудистых осложнений: бета-адреноблокаторы.
ЭндокардитАнтибиотики – в качестве основного лечения; сердечные гликозиды и тромболитики – для предотвращения прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений.
Ишемическая болезнь сердцаСтатины, фибраты, натуральные гиполипидемические средства – для воздействия на патологический процесс; нитраты, ингибиторы АПФ, антиаритмики, бета-адреноблокаторы, антиагреганты – против сердечно-сосудистых осложнений.

Каптоприл – представитель класса ингибиторы АПФ

Хирургическое лечение

Его назначают при острой форме заболевания, а также при второй и выше стадии хронической формы.

В современной хирургической практике используют два вида операций:

  1. Пластика клапана. Это реконструкция собственного клапана (подшивание его створок, сухожильных хорд).
  2. Протезирование клапана. Это его замена на протез искусственного или биологического происхождения.

Выполнив операцию вовремя, можно предотвратить дальнейшее прогрессирование порока и связанную с ним сердечную недостаточность.

Профилактика

Профилактические меры заключаются в лечении основного заболевания еще до наступления митральной недостаточности (своевременное лечение эндокардита антибиотиками, правильный прием назначенных врачом препаратов при ревматизме и т. д.).

Исключите факторы, увеличивающие риск сердечных болезней: курение, алкоголизм, частое употребление жирной, соленой и острой пищи, неправильный питьевой режим, недосыпание, низкая подвижность, ожирение, стрессы, нерациональное распределение времени труда и отдыха.

Жизнь с митральной недостаточностью

Если порок первой степени тяжести и находится в стадии компенсации, можно обойтись только наблюдением у врача и приемом минимального количества лекарств. Посещайте кардиолога и делайте ЭхоКГ каждые полгода.

Физическая активность в разумных пределах не противопоказана, однако спортивные нагрузки соревновательного характера исключены на любой стадии порока.

Что касается беременности, то на ранней стадии порока без выраженных нарушений кровообращения она возможна, но роды будут проходит посредством кесарева сечения. При заболевании 2 и выше стадии успешная беременность возможна только после устранения порока.

После протезирования клапана соблюдайте правила здорового образа жизни для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Если вам в будущем понадобятся любые операции (в том числе стоматологические) или инвазивные диагностические процедуры, предупреждайте заранее врача о наличии у вас протеза клапана, так как вам будут назначать специальные препараты для предотвращения воспалительного процесса и тромбообразования в сердце.

Прогноз

Прогноз зависит от причины порока.

  • В большинстве случаев он неблагоприятный, так как основные заболевания (ревматизм, волчанка, синдром Марфана, ишемическая болезнь сердца) трудно поддаются лечению и их невозможно полностью остановить. Таким образом, заболевание может привести к другим поражениям сердца, сосудов и внутренних органов.
  • Если же порок был вызван эндокардитом или дегенеративными изменениями в самом клапане, прогноз более утешительный. Излечение возможно в случае своевременного проведения операции по пластике или протезированию клапана. Установленный протез прослужит от 8 до 20 лет и более в зависимости от разновидности.
  • Прогноз при пороке 1 степени тяжести, который не сопровождается нарушениями кровообращения, может быть благоприятным. При правильной тактике наблюдения, а также при лечении основного заболевания митральная недостаточность может не прогрессировать в течение многих лет.

  • Отеки на ногах при сердечной недостаточности
  • Шумы в сердце у новорожденного
  • Причины, симптомы, лечение миокардита народными средствами и диетой

Митральная регургитация

(Митральная недостаточность)

, MD, North Shore Hospital, Auckland

  • 3D модель (0)
  • Аудио (2)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (1)
  • Изображения (0)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

Этиология

Митральная регургитация может быть острой или хронической.

К причинам острой митральной недостаточности относятся:

дисфункция сосочковых мышц или их разрыв при ИБС

Инфекционный эндокардит с разрывом сухожильных хорд

Миксоматозные разрывы сухожильных хорд

Острое расширение левого желудочка вследствие миокардита или миокардиальной ишемии

механическая поломка протеза митрального клапана

Общими причинами хронической митральной недостаточности являются внутренняя патология клапана (первичная MН) или деформация здорового клапана по причине дилатации и поражения миокарда левого желудочка (вторичная MН).

При первичной МР часто возникает пролапс митрального клапана или ревмокардит. Менее распространенными причинами являются заболевания соединительной ткани, врожденное расщепление митрального клапана и болезнь сердца вследствие облучения.

При вторичной MН, желудочковая недостаточность и дилатация смещают сосочковые мышцы, которые в здоровом состоянии сдерживают створки клапана и предотвращают его полное закрытие. Причинами являются инфаркт миокарда (ишемическая хроническая вторичная MН) или врожденное заболевание миокарда (неишемическая хроническая вторичная МН). Менее распространенным механизмом является кольцевое расширение из-за хронической мерцательной аритмии с расширением левого предсердия.

У маленьких детей наиболее вероятные причины МН – дисфункция сосочковых мышц, эндокардиальный фиброэластоз, острый миокардит, расщепленный митральный клапан с дефектом закладки эндокарда (или без него) и миксоматозная дегенерация митрального клапана. МН может сочетаться с митральным стенозом, если утолщенные створки клапана не смыкаются.

Патофизиология

Острая митральная регургитация может вызвать острый отек легких и кардиогенный шок или внезапную сердечную смерть.

Осложнения хронической МН включают постепенное увеличение левого предсердия (ЛП); увеличение ЛЖ и эксцентрическая гипертрофия, которая сначала компенсирует регургитацию (сохраняя ударный объем), а потом начинается декомпенсация, приводящая к снижению ударного объема; фибрилляция предсердий (ФП), которая, в свою очередь, может осложняться тромбоэмболией, и инфекционный эндокардит.

Клинические проявления

Острая митральная недостаточность вызывает те же симптомы и признаки, что и острая сердечная недостаточность (одышка, утомляемость, слабость, отеки) и кардиогенный шок (гипотония с последующей полиорганной недостаточностью). Специфические признаки митральной регургитации могут отсутствовать.

Большинство больных с хронической митральной регургитацией изначально не имеют симптомов, клинические проявления развиваются незаментно, по мере увеличения ЛП, нарастания давления в легочной артерии и повышения венозного давления и декомпенсации ЛЖ. Симптомы включают одышку, усталость (из-за сердечной недостаточности), ортопноэ и сердцебиение (часто вследствие фибрилляции предсердий). Иногда у больных развивается эндокардит (лихорадка, похудание, эмболии).

Симптомы появляются, только когда митральная регургитация становится умеренной или тяжелой. При осмотре и пальпации можно выявить усиленный верхушечный толчок и выраженные движения в левой парастернальной области из-за значительного расширения увеличенного ЛП в систолу. Импульс сокращения ЛЖ усилен, разлитой, смещен вниз и влево, что свидетельствует о гипертрофии и дилатации ЛЖ. Разлитой сердечный толчок встречается при тяжелой МН вследствие увеличения ЛП, вызывающего смещение сердца кпереди, и легочную гипертензии, вызывающей гипертрофию ПЖ. В тяжелых случаях пальпаторно может выявляться дрожание (обусловленное шумом регургитации).

При аускультации I сердечный тон (S1) может быть ослаблен (или иногда громким). Появление III тона (S3) на верхушке свидетельствует о дилатации ЛЖ и тяжелой митральной регургитации.

Главный признак митральной недостаточности – голосистолический (пансистолический) шум, который слышен лучше всего на верхушке сердца через стетоскоп с диафрагмой, когда больной лежит на левом боку. При легкой МН систолический шум может быть более коротким или возникать в позднюю систолу.

Шум начинается с S1, если МН вызвана несостоятельностью створок в течение всей систолы, но часто начинается после (S1) тона (например, когда расширение ЛЖ в систолу меняет расположение аппарат клапана, а также если ишемия или фиброз миокарда меняют гемодинамику). Если шум начинается после первого тона S1 всегда продолжается до второго тона (S2). Шум проводится в левую подмышечную область; интенсивность может оставаться такой же или меняться. Если интенсивность изменяется, шум имеет тенденцию к нарастанию в объеме до S2-тона.

Шум уменьшается в положении стоя и при пробе Вальсальвы. Шум МН усиливается при рукопожатии или приседании, потому что нарастает периферическое сосудистое сопротивление изгнанию из желудочка, увеличивая регургитацию в ЛП. После S3 может быть слышен короткий урчащий шум в середине диастолического притока из-за обильного митрального диастолического потока. У пациентов с пролапсом задней створки шум может быть грубым и иррадиирует к верхней части грудины, напоминая шум при аортальном стенозе.

Шумы при МН можно спутать с шумом трикуспидальной регургитации, их можно различить благодаря тому, что шум трикуспидальной регургитации усиливается во время вдоха.

Читать еще:  Пролапс митрального клапана у детей

Диагностика

Диагноз митральной регургитации подозревают на основании клинических данных, а подтверждают при помощи эхокардиографии. Допплер-эхокардиографию используют для обнаружения потока регургитации и оценки степени легочной гипертензии. Двух- или трехмерная эхокардиография применяется для уточнения причины и тяжести МН (см. таблицу Градация митральной регургитации [Grading of Mitral Regurgitation]), обнаружения и оценки степени кальциноза митрального кольца, размера и функции ЛЖ и ЛП и выявления легочной гипертензии.

В случае, когда острая, тяжелая МН не может быть выявлена цветной допплер-эхокардиографией, это заболевание следует подозревать, если острая сердечная недостаточность сопровождается гипердинамической систолической функцией ЛЖ.

Степени митральной недостаточности

Умеренная степень МН

Тяжелая степень МН

Эффективная площадь отверстия при регургитации

*Наиболее узкий диаметр пораженного отверстия клапана для оттока крови; это немного меньше, чем анатомическое отверстие клапана.

МН = митральная недостаточность.

При подозрении на эндокардит или тромбы на клапане чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) может обеспечить более детальную визуализацию митрального клапана и ЛП. Также ЧПЭ назначают в тех случаях, когда планируется пластика митрального клапана, а не его замена, поскольку это исследование позволяет лучше оценить механизм развития МН.

Первоначально обычно выполняется ЭКГ и рентгенография грудной клетки.

При ЭКГ можно выявить увеличение ЛП и гипертрофию ЛЖ с ишемией или без нее. При острой МН обычно присутствует синусовый ритм, так как предсердия не успевают растянуться и трансформироваться.

Рентгенография грудной клетки при острой МН может показать наличие отека легких; при отсутствии фонового хронического заболевания аномалий сердечной тени не обнаруживается. При хронической МН на рентгенограмме можно увидеть расширение ЛП и ЛЖ. Кроме того, рентгенологическая картина может указать на признаки легочного застоя и отек легких при сердечной недостаточности.

Перед хирургическим вмешательством выполняют катетеризацию сердца, главным образом, чтобы выявить ишемическую болезнь сердца (ИБС). Выраженную систолическую c-v волну выявляют при определении давления окклюзии легочной артерии (давление заклинивания в легочных капиллярах), во время систолы желудочков. Вентрикулографию можно использовать для количественной оценки МН. МРТ сердца позволяет точно измерить фракцию регургитации и определить причину дилатации при МН.

Часто проводят периодический нагрузочный тест (стресс ЭКГ) для выявления любого уменьшения переносимости физических нагрузок, которое требует срочного рассмотрения необходимости хирургического вмешательства. Периодически проводят эхокардиографию для выявления прогрессирования МН.

Прогноз

Прогноз при митральной регургитации зависит от ее длительности, степени тяжести и причины. В некоторых случаях МН ухудшается, в конечном итоге переходя в тяжелую форму. В течение каждого года после того, как тяжесть МН нарастает, приблизительно у 10% пациентов развиваются клинические симптомы. Порядка 10% больных с хронической МН, вызванной пролапсом митрального клапана, нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Лечение

Пластика или замена митрального клапана

Антикоагулянты для пациентов с фибрилляцией предсердий

Ингибиторы АПФ и другие вазодилататоры не предупреждают прогрессирование дилатации ЛЖ и МН, и, таким образом, их применение при бессимптомной регургитации с сохраненной функцией ЛЖ неоправданно. Однако если существует дилатация или дисфункция ЛЖ, показаны вазодилататоры, спиронолактон и вазодилатирующие бета-блокаторы (например, карведилол).

Если ЭКГ выявила блокаду левой ножки пучка Гиса у пациентов с вторичной МН, можно выполнить электростимуляцию обоих желудочков.

Петлевые диуретики, такие как фуросемид, могут помочь пациентам с одышкой при физической нагрузке или ночной одышке. Дигоксин может уменьшить симптомы у пациентов с ФП или у больных, которым не может быть выполнена операция.

Антикоагулянты назначаются для предупреждения тромбоэмболий пациентам с ФП.

Выбор времени хирургического вмешательства

Острая митральная недостаточность является показанием к экстренной пластике митрального клапана или его замене, при необходимости может сочетаться с коронарной реваскуляризацией. Перед хирургическим вмешательством можно использовать инфузию нитропруссида натрия или нитроглицерина. а также внутриаортальный баллонный насос для уменьшения постнагрузки, что увеличит ударный систолический объем и уменьшит объем ЛЖ и объем регургитации.

Хроническая первичная тяжелая степень митральной недостаточности требует вмешательства при появлении симптомов или декомпенсации (ФВ ЛЖ 40 мм, впервые возникшая МА, систолическое давление в легочной артерии в состоянии покоя > 50 мм рт. ст.). Даже в отсутствие этих триггеров вмешательство может быть выгодным, когда хирургический риск низок, а морфология клапана указывает на высокую вероятность успешного восстановления, если имеется молотящая створка или значительная дилатация левого предсердия (индекс объема ≥ 60 мл/м 2 в синусовом ритме). Когда ФВ падает 30%, низком хирургическом риске и безрезультатном применении медикаментозной терапии. В противном случае, теперь есть возможность чрескожного восстановления для временного облегчения состояния неоперабельных пациентов.

Выбор типа хирургической операции

При первичной недостаточности митрального клапана, чем больше хирургическое вмешательство имитирует работу здорового клапана, тем больше вероятность сохранения функции ЛЖ и меньше смертность. Таким образом, предпочтителен следующий порядок

Замена с сохранением хорд

Замена с удалением хорд

Механические протезы являются предпочтительными, поскольку тканевые клапаны имеют более низкую долговечность в митральной позиции. Восстановление митрального клапана при вторичной МН с применением кольца для аннулопластики часто приносит лишь временное облегчение, но обычно выполняется одновременно с АКШ при умеренной или тяжелой степени МН. Чрескожная пластика митрального клапана устройством, которое соответствует створкам митрального клапана, является вариантом для неоперабельных пациентов. Она может облегчить симптомы и вызвать обратное развитие, даже если показатели остаточной и рецидивирующей МН выше, чем при хирургической пластике. (3).

Пожизненная аникоагуляционная терапия с варфарином необходима пациентам с механическим клапаном для предотвращения тромбоэмболии. При биопротезном митральном клапане необходимо проведение антикоагуляционной терапии варфарином в течение 3­­–6 месяцев после операции (см. также Антикоагулянтная терапия у пациентов с протезированными клапанами сердца [Anticoagulation for patients with a prosthetic cardiac valve]). Новейшие пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC) являются неэффективными и не должны применяться.

Приблизительно у 50% больных с декомпенсацией протезирование клапана приводит к заметному снижению фракции выброса, потому что у таких пациентов функция ЛЖ зависит от уменьшения постнагрузки при МН.

Некоторым пациентам с ФП назначают сопутствующую абляционную терапию, хотя такая терапия увеличивает смертность при хирургическом вмешательстве.

Справочные материалы по лечению

1. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913.

2. Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003.

3. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol . 66:2844–2854, 2015. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018.

Ключевые моменты

Основными причины митральной регургитации (МР): пролапс митрального клапана, ревматическая лихорадка, дилатация ЛЖ или инфаркт миокарда.

Острая МН может вызвать острый отек легких и кардиогенный шок или внезапную сердечную смерть.

Хроническая митральная недостаточность вызывает медленно прогрессирующие симптомы сердечной недостаточности и, при развитии фибрилляции предсердий, учащенное сердцебиение.

Типичные аускультативные признаки – голосистолический шум, который слышен лучше всего на верхушке сердца, иррадиируется в левую подмышечную область, усиливается при рукопожатии или приседании, а уменьшается в положении стоя или при пробе Вальсальвы.

Для пациентов с клиническими проявлениями и пациентов, соответствующих определенным эхокардиографическим критериям, замена или пластика клапана считаются эффективными методами лечения.

Митральная (клапанная) недостаточность (I34.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Хроническая митральная регургитация (недостаточность) — поражение аппарата митрального клапана (створок, сухожильных хорд, папиллярных мышц), при котором возникает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

Среди наиболее часто встречаемых поражений клапанов сердца митральная регургитация занимает второе место после аортального стеноза.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация митральной регургитациикритерии АСС/АНА (Американский кардиологический колледж/ Американская ассоциация сердца)

ПризнакЛегкийУмеренныйТяжелый
Качественные критерии
Степень по данным ангиографии1+2+3-4+
Площадь потока митральной регургитации при цветовом допплеровском картированииНебольшой поток центральной регургитации (менее 4 см2 или менее 20% отверстия левого предсердия)Промежуточные значения между легкой и тяжелой степенью митральной регургитации«Vena contracta», шириной более 0,7 см с большим центральным потоком митральной регургитации (>40% площади левого предсердия) или эксцентричный поток митральной регургитации, поступающей в левое предсердие
«Vena contracta», ширина (см)менее 0,30,3-0,69более 0,7
Количественные (полученные при эхоскопии или катетеризации полостей сердца) критерии
Объем регургитации (мл/сокращение)менее 3030-59более 60
Фракция регургитации (%)менее 3030-49более 50
Площадь потока регургитации, (см2)менее 0,20,2-0,39более 0,40
Дополнительные критерии
Увеличение размеров левого желудочка+
Увеличение размеров левого предсердия+

Этиология и патогенез

Органическая митральная регургитация включает все причины, при которых аномалия клапана является первичной причиной болезни, в отличие от ишемической и функциональной митральной регургитации, которая является следствием заболеваний левого желудочка.

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

В стадии компенсации у больных не отмечается субъективных ощущений и они могут выполнять значительную физи­ческую нагрузку. Порок может быть выявлен случайно при медицинском осмотре.

В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания могут отмечаться следующие проявления:

1. Одыш­ка при физической нагрузке и сердцебиение — при снижении сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения.

3. При развитии хронических застойных явлений в легких появляется кашель, сухой или с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).

4. При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности наблюдаются отеки на ногах и боль в правом подреберье, возникающая из-за увеличения печени и растяжения ее капсулы.

7. При значительной регургитации слева от грудины наблюдается сер­дечный горб, являющийся следствием выраженной гипертрофии левого желудочка (в особенности при развитии порока в детском возрасте). Определяется уси­ленный и разлитой верхушечный толчок, который локализуется в пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии и свидетельствует о гипертрофии и усиленной работе левого желудочка.

При аускультации сердца определяется ослабление или полное отсутствие I тона сердца в результате нарушения механизма захло­пывания митрального клапана (отсутствия «периода замкнутых кла­панов»), а также волны регургитации.
Акцент II тона над легочной артерией, как правило, выражен умеренно и возникает при развитии застой­ных явлений в малом круге кровообращения. Также над легочной артерией часто выслушивается расщепление II тона, которое связано с запаз­дыванием аортального компонента тона (увеличивается продолжительность периода изгнания крови из левого желудочка).
Вследствие того, что увеличенное количество крови из левого предсердия усиливает колебания стенок желудочка, на верхушке сердца часто определяется глухой III тон.

Диагностика

— дилатация левых отделов сердца;
— избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки;
— разнонаправленное движение митральных створок во время диастолы;
— отсутствие диастолического смыкания створок митрального клапана;
— признаки фиброза (кальциноза) передней створки;
— увеличение полости правого желудочка.

5. Допплер-ЭхоКГ дает возможность оценить степень выражен­ности митральной регургитации. Турбулент­ный систолический поток крови в полости левого предсердия, корре­лирующий с выраженностью регургитации, является прямым признаком порока .

Дифференциальный диагноз

Митральную регургитацию дифференцируют со следующими состояниями:
— гипертрофическая кардиомиопатия;
— легочная или трикуспидальная регургитация;
— дефект межжелудочковой перегородки;
— у пожилых больных необходимо дифференцировать митральную регургитацию с кальцинированным аортальным стенозом.

1. Гипертрофическая кардиомиопатия. При данном заболевании на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Это может стать поводом для диагностики недостаточности митрального клапана при поверхностном обследовании больного. Вероятность диагностической ошибки возрастает в тех случаях, когда у больных гипертрофической кардиомиопатией систолический шум сочетается с ослаблением 1-го тона и экстратонами. Эпицентр шума, как и при недостаточности митрального клапана, может располагаться на верхушке сердца и в точке Боткина.
Различие заключается в том, что при кардиомиопатии шум усиливается при вставании и при проведении пробы Вальсальвы, а при митральной недостаточности он проводится в подмышечную впадину.
При гипертрофической кардиомиопатии ЭхоКГ выявляет асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки (важный признак заболевания).

3. Другие приобретенные пороки сердца.

При дефекте межжелудочковой перегородки отмечаются следующие проявления:
— шум обычно грубый, занимает всю систолу; punctum maximum — в 3-м межреберье слева, хорошо проводится не только влево, но и вправо, за грудину;
— определяется увеличение границ сердца влево, вверх и вправо;
— у 70% детей с дефектом межжелудочковой перегородки отмечается систолическое дрожание в третьем — четвертом межреберье слева от грудины (в анамнезе зачастую присутствуют указания на наличие симптомов недостаточности кровообращения на первом году жизни).
Электрокардиограмма:
— возможно отклонение электрической оси сердца влево, вправо или нормальное ее расположение;
— признаки гипертрофии правого и левого желудочков, правого предсердия.
Фонокардиограмма: пансистолический, высокочастотный, лентовидный шум с punctum maximum в точке Боткина.
Рентгенологически наблюдаются признаки увеличения обоих желудочков, симптомы гипертензии малого круга кровообращения.

При дефекте межпредсердной перегородки характерно наличие в анамнезе указаний на повторные пневмонии. Систолический шум выслушивается слева от грудины во втором — третьем межреберье, лучше проводится к основанию сердца и на сосуды.
Электрокардиография: отмечается отклонение электрической оси сердца вправо, выявляются гипертрофия правого предсердия и правого желудочка. Часто определяется неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка.
При рентгенологическом исследовании также выявляется гипертрофия правого предсердия и правого желудочка.

Недостаточность митрального клапана

Митральный клапан – клапан, расположенный между левым предсердием и левым желудочком сердца, который предотвращает регургитацию крови в левое предсердие во время систолы.

Недостаточность митрального клапана или митральная недостаточность – неспособность клапана препятствовать регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие.

Регургитация – быстрый ток крови в направлении, обратном нормальному движению, возникающий во время систолы.

Митральная недостаточность редко встречается изолировано (около 2% от общего числа сердечных заболеваний). Она сопровождается пороками аортальных клапанов, стенозом митрального отверстия.

Различают функциональную (относительную) и органическую митральную недостаточность.

Функциональная митральная недостаточность обусловлена ускорением кровотока при дистонии, изменением тонуса папиллярных мышечных волокон, дилатацией (расширением) левого желудочка, что обеспечивает гемодинамическую перегрузку отдела сердца.

Читать еще:  RDW в анализе крови; что это такое, норма по возрастам

Органическая митральная недостаточность развивается вследствие анатомического поражения соединительнотканных пластин самого клапана, а также сухожильных нитей, фиксирующих клапан.

Гемодинамические нарушения данных типов митральной недостаточности имеют одинаковый характер.

Нарушение гемодинамики при различных формах митральной недостаточности

Систола – серия последовательных сокращений миокарда желудочков и предсердий определенной фазы сердечного цикла.

Давление аорты значительно превышает давление левого предсердия, что способствует регургитации. Во время систолы возникает обратный ток крови в левом предсердии, обусловленный неполным прикрытием атриовентрикулярного отверстия створками клапана. В результате этого в диастолу поступает дополнительная порция крови. Во время диастолы желудочков значительный объем крови поступает из предсердия в левый желудочек. Вследствие этого нарушения возникает перегрузка левых отделов сердца, что способствует увеличению силы сокращений сердечной мышцы. Наблюдается гиперфункция миокарда. На начальных стадиях развития митральной недостаточности возникает хорошая компенсация.

Митральная недостаточность приводит к гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, в результате чего повышается давление в легочных сосудах. Спазм артериол легких обусловливает легочную гипертензию, вследствие чего развивается гипертрофия правого желудочка, недостаточность трехстворчатого клапана.

Недостаточность митрального клапана: симптомы, диагностика

При хорошей компенсации недостаточности митрального клапана симптомы не проявляются. Выраженная митральная недостаточность характеризуется следующей симптоматикой:

  • Одышка и нарушение сердечных ритмов при физической активности (затем в состоянии покоя);
  • Кардиалгии;
  • Повышенная утомляемость;
  • Сердечная астма (приступы резкой одышки);
  • Боли, отечность в правом подреберье, обусловленные увеличения печени;
  • Отеки нижних конечностей;
  • Сухой кашель с небольшим отделением мокроты, в редких случаях с примесями крови;
  • Боли в области сердца колющего, давящего, ноющего характера, не ассоциированные с физической деятельностью.

При компенсированной недостаточности митрального клапана симптомы могут не проявляться в течение нескольких лет. Выраженность симптоматики обусловлена силой регургитации.

Для диагностики митральной недостаточности используют следующие методы:

  • ЭКГ позволяет выявить признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка и предсердия, в третьей стадии – правого отдела сердца;
  • ЭхоКГ – определение гипертрофии и дилатации левых отделов сердца;
  • Рентгенографическое исследование органов грудной клетки – определение степени легочной венозной гипертензии, степень выпячивания дуг предсердий;
  • Вентрикулография – определение наличия и степени регургитации;
  • Катетеризация желудочков – определение динамики давления в желудочках сердца.

В настоящее время наблюдается гипердиагностика митральной недостаточности. Современные методы исследования показали, что минимальная степень регургитации может присутствовать в здоровом организме.

Недостаточность митрального клапана 1 степени: клиническая картина

Недостаточность митрального клапана 1 степени характеризуется компенсацией гемодинамики и неспособности клапана препятствовать обратному току крови, которая достигается гиперфункцией левого желудочка и предсердия. Данная стадия заболевания характеризуется отсутствием симптоматики недостаточности кровообращения, хорошим самочувствием пациента при физических нагрузках. При диагностике недостаточности митрального клапана 1 степени обнаруживаются незначительное расширение границ сердца влево, наличие систолических шумов. На электрокардиограмме признаки нарушения функции клапана отсутствуют.

Недостаточность митрального клапана 2 степени: клиническая картина

Недостаточность митрального клапана 2 степени характеризуется развитием пассивной формы венозной легочной гипертензии. Данная стадия характеризуется рядом симптомов нарушения кровообращения: одышка и учащенное сердцебиение при физической активности и в состоянии покоя, кашель, приступы сердечной астмы, кровохарканье. При диагностике недостаточности митрального клапана 2 степени обнаруживаются расширение границ сердца влево (1 – 2см), вправо (до 0,5см) и вверх, систолические шумы. Электрокардиограмма показывает изменения предсердного компонента.

Недостаточность митрального клапана 3 степени: клиническая картина

При недостаточности митрального клапана 3 степени развивается гипертрофия правого желудочка, что сопровождается характерной симптоматикой: увеличение печени, развитие отечности, повышение венозного давления.

Диагностика недостаточности митрального клапана 3 степени обнаруживает значительное расширение границ сердечной мышцы, интенсивные систолические шумы. Электрокардиограмма показывает наличие митрального зубца, признаки левожелудочковой гипертрофии.

Лечение недостаточности митрального клапана, прогнозы

Лечение недостаточности митрального клапана регулируется единственным правилом: пациент с диагностированной митральной недостаточностью – хирургический пациент. Данная патология не подлежит медикаментозной коррекции. Задачей кардиолога является правильная подготовка пациента к операции.

Консервативное лечение недостаточности митрального клапана направлено на контроль частоты сердечных сокращений, а также на профилактику тромбоэмболических осложнений, снижение степени регургитации. Также применяется симптоматическое лечение.

В ходе оперативного вмешательства производится имплантация митрального клапана.

Прогнозы при митральной недостаточности полностью зависят от степени регургитации, выраженности клапанного дефекта и динамики заболевания.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Недостаточность митрального клапана: лечение при 1, 2 и 3 степенях болезни и прогноз выздоровления

Митральная недостаточность — разновидность пороков сердца клапанного типа. Патогенез обусловливается неполным закрытием митрального отверстия, чему предшествуют нарушения строения створок, тканей, находящихся под клапанами.

Патология характеризуется регургитацией крови в левое предсердие из левого желудочка. Рассмотрим детально, что это такое, характер развития и клиническую картину течения недостаточности митрального клапана при 1, 2 и 3 степенях заболевания, методы его лечения и прогноз возвращения к нормальной жизни.

Описание заболевания

НМК (недостаточность митрального клапана) является самой популярной сердечной аномалией. Из всех заболевших 70% страдают изолированной формой НМК. Обычно ревматический эндокардит является главной первопричиной развития заболевания. Часто через год после первой атаки состояние сердца приводит к хронической недостаточности, вылечить которую довольно сложно.

К наибольшей группе риска относятся люди, заболевшие вальвулитом. Эта болезнь повреждает створки клапана, вследствие чего они подвергаются процессам сморщивания, деструкции, постепенно становятся более короткими по сравнению с первоначальной длиной. Если вальвулит находится на поздней стадии, развивается кальциноз.

Дополнительно вследствие перечисленных болезней сокращается протяженность хорд, происходят дистрофические и склеротические процессы в папиллярных мышцах.

Септический эндокардит приводит к деструкции многих сердечных структур, поэтому НМК имеет наиболее сильные проявления. Створки клапана примыкают друг к другу недостаточно плотно. При их неполном закрытии через клапан происходит слишком сильный выход крови, что провоцирует ее перезагрузку и образование застойных процессов, увеличение давления. Все признаки приводят к нарастающей недостаточности МК.

Причины и факторы риска

НМК страдают люди, обладающие одной или несколькими из следующих патологий:

  1. Врожденная предрасположенность.
  2. Синдром соединительнотканной дисплазии.
  3. Пролапс митрального клапана, отличающийся регургитацией 2 и 3 степени.
  4. Деструкция и обрыв хорд, разрыв створок МК вследствие получения травм в области груди.
  5. Разрыв створок и хорд при развитии эндокардита инфекционный природы.
  6. Деструкция аппарата, объединяющего клапаны, при эндокардите, произошедшем вследствие заболеваний соединительной ткани.
  7. Инфаркт части митрального клапана с последующим формированием рубца в подклапанной области.
  8. Изменение формы створок и тканей, находящихся под клапанами, при ревматизме.
  9. Увеличение митрального кольца при дилатационной кардиомиопатии.
  10. Недостаточность функции клапана при развитии гипертрофической кардиомиопатии.
  11. Недостаточность МК вследствие проведения операции.

Виды, формы, стадии

При НМК оценивается общий ударный объем крови левого желудочка. В зависимости от его количества заболевание разделяется на 4 степени тяжести (в процентах указывается часть крови, которая перераспределяется неправильно):

  • I (наиболее мягкая) — до 20 %.
  • II (умеренная) — 20-40 %.
  • III (средняя форма) — 40-60 %.
  • IV (самая тяжелая) — свыше 60 %.

По формам течения заболевание можно разделить на острое и хроническое:

При определении особенностей передвижения митральных створок выделяют 3 типа классификации патологии:

  • 1 — стандартный уровень подвижности створок (при этом болезненные проявления заключаются в дилатации фиброзного кольца, прободении створок).
  • 2 — деструкция створок (наибольший урон принимают хорды, так как происходит их вытягивание или разрыв, также проявляется нарушение целостности сосочковых мышц.
  • 3 — снижение подвижности створок (вынужденное соединение комиссур, сокращение протяженности хорд, а также их сращивание).

Опасность и осложнения

При постепенном прогрессировании НМК проявляются такие нарушения:

  1. Развитие тромбоэмболии на почве постоянного застоя большой части крови.
  2. Тромбоз клапана.
  3. Инсульт. Большое значение в факторах риска развития инсульта занимает произошедший ранее тромбоз клапана.
  4. Мерцательная аритмия.
  5. Симптомы хронической сердечной недостаточности.
  6. Митральная регургитация (частичный отказ от выполнения функций митральным клапаном).

Недостаточность митрального клапана — разновидность пороков сердца клапанного типа. Патогенез обусловливается неполным закрытием митрального отверстия, чему предшествуют нарушения строения створок, тканей, находящихся под клапанами. Патология характеризуется регургитацией крови в левое предсердие из левого желудочка.

Симптомы и признаки

Тяжесть и выраженность МКТ зависит от степени ее развития в организме:

  • 1 стадия заболевания не имеет специфических симптомов.
  • 2 стадия не позволяет больным осуществлять физическую нагрузку в ускоренном режиме, так как незамедлительно проявляется одышка, тахикардия, болевые ощущения в грудной клетке, сбивание ритма сердца, неприятные ощущения. Аускультация при митральной недостаточности определяет повышенную интенсивность тона, наличие шумового фона.
  • 3 стадия характеризуются недостаточностью левого желудочка, патологиями гемодинамики. Пациенты страдают постоянной одышкой, ортопноэ, ускорением ритма сердца, чувствуют дискомфорт в груди, их кожные покровы бледнее, чем в здоровом состоянии.

Узнайте больше о митральной недостаточности и гемодинамике при ней из видео-ролика:

Когда обращаться к врачу и к какому

При выявлении характерных для МКТ симптомов необходимо незамедлительно обратиться к кардиологу, чтобы остановить болезнь на ранних стадиях. В этом случае можно избежать необходимости в консультации с другими врачами.

Иногда есть подозрения на ревматоидную этиологию возникновения болезни. Тогда следует посетить ревматолога для постановки диагноза и прописывания надлежащего лечения. Если появляется надобность в оперативном вмешательстве, лечение и последующее устранение проблемы проводит кардиохирург.

Симптомы митральной недостаточность могут быть похожи на признаки других приобретенных пороков сердца. Больше о том, как они проявляются, мы писали здесь.

Диагностика

Распространенные методы выявления НМК:

    Физикальный. Оценивается скорость и равномерность пульса, особенности изменений артериального давления, выраженность шумов в легких систолического характера.

Врачи при обследовании обращают внимание на характер дыхания пациента. При заболевании одышка не прекращается даже при перемещении больного в горизонтальное положение, проявляется при исключении отвлекающих факторов, физических и психических раздражителей. При осмотре отмечается пастозный внешний вид стоп и голеней, понижение диуреза.

  • Электрокардиография. Определяет интенсивность биоэлектрических потенциалов сердца при его функционировании. Если патология переходит на терминальную стадию, отмечается выраженная аритмия.
  • Фонокардиография. Позволяет визуализировать шумы при работе сердца, а также изменения его тонов. Аускультация показывает:

  • Апекскардиография. Позволяет увидеть колебания верхней части грудной клетки, происходящие на низкой частоте.
  • Эхокардиография. Ультразвуковая диагностика, выявляющая все особенности работы и движений сердца. Требует внимательности и навыков от проводящего ее специалиста.
  • Рентген. На снимке отображается картина участков поражений сердечных мышц, клапанов и соединительной ткани. Можно не только выявить больные участки, но и определить абсолютно здоровые области. Этот способ используется только со 2 стадии развития патологии.
  • Больше о симптоматике и диагностике узнайте из видео:

    Необходимо различать НМК от других патологий сердца:

    1. Миокардита в тяжелой форме.
    2. Врожденных и приобретенных пороков сердца смежной этиологии.
    3. Кардиомиопатии.
    4. Пролапса МК.

    О симптомах недостаточности аортального клапана и отличиях этого порока сердца от описанного в этой статье вы можете прочесть в другом материале.

    Ознакомьтесь также с информацией о том, как появляется и чем опасна болезнь Бехчета, с методиками лечения этой сложной патологии сосудов.

    Методы терапии

    При выраженных симптомах НМК больному показано хирургическое вмешательство. Неотложно операцию выполняют по следующим причинам:

    1. На второй и более поздних стадиях при том, что объем выброса крови составляет от 40 % ее общего количества.
    2. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии и усугублении эндокардита инфекционного характера.
    3. Усиленные деформации, склероз створок и тканей, располагающихся в подклапанном пространстве.
    4. При наличии признаков прогрессирующей дисфункции левого желудочка совместно с общей сердечной недостаточностью, протекающей на 3-4 степени.
    5. Сердечная недостаточность на ранних стадиях также может стать причиной для операции, однако для образования показаний должна выявиться тромбоэмболия значительных по размеру сосудов, располагающихся в большом круге кровообращения.

    Практикуются такие операции:

    • Клапаносохраняющие реконструктивные операции необходимы для коррекции НМК в детском возрасте.
    • Комиссуропластика и декальцинация створок показаны при выраженной недостаточности МК.
    • Хордопластика предназначена для нормализации подвижности створок.
    • Транслокация корд показана при их отпадении.
    • Фиксирование частей папиллярной мышцы осуществляется с использованием прокладок из тефлона. Это необходимо при разделении головки мышцы с остальными составляющими.
    • Протезирование хорд необходимо при их полной деструкции.
    • Вальвулопластика позволяет избежать ригидности створок.
    • Анулопластика предназначена для избавления больного от регургитации.
    • Протезирование клапана осуществляется при его сильной деформации или развитии непоправимого и мешающего нормальной жизнедеятельности фибросклероза. Используются механические и биологические протезы.

    Узнайте о малоинвазильных операциях при этом заболевании из видео-ролика:

    Чего ждать и меры профилактики

    При развитии НМК прогноз определяет степень тяжести течения болезни, то есть уровень регургитации, появление осложнений и необратимых изменений сердечных структур. Выживаемость на протяжении 10 лет после постановки диагноза выше, чем при аналогичных тяжелых патологиях.

    Если недостаточность клапана проявляется в умеренной или средней форме, женщины имеют возможность вынашивать и рожать детей. Когда заболевание приобретает хроническое течение, все пациенты должны ежегодно делать УЗИ и посещать кардиолога. При появлении ухудшений следует наносить визиты в больницу чаще.

    При ухудшении состояния предпринимается хирургическое вмешательство, поэтому пациенты должны всегда быть готовы к данной мере излечения от болезни.

    Профилактика НМК заключается в недопущении или скорейшем лечении вызывающих данную патологию болезней. Все заболевания или проявления недостаточности митрального клапана из-за его неправильной или сниженной клапана нужно быстро диагностировать и проводить своевременное лечение.

    НМК является опасной патологией, приводящей к тяжелым деструктивным процессам в ткани сердца, поэтому нуждается в надлежащем лечении. Больные при соблюдении рекомендаций врача могут через некоторое время после начала лечения вернуться к нормальной жизни и вылечить нарушение.

    Митральная недостаточность

    • Аритмология
    • Биопсия
    • Диагностика нейроэндокринных опухолей
    • Компьютерная томография
    • Лабораторная диагностика
    • Лучевая диагностика
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
    • Ультразвуковая диагностика
    • Урология
    • Функциональные методы диагностики
    • Эндоскопия
    • Аритмология
    • Гастроэнтерология
    • Гематология
    • Гинекология
    • Дерматовенерология
    • Колопроктология
    • Кардиология
    • Неврология
    • Нефрология
    • Онкология
    • Оториноларингология
    • Офтальмология
    • Ревматология
    • Сердечно-сосудистая хирургия
    • Стоматология
    • Терапия
    • Травматология
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология

    Тел.: 8-800-25-03-03-2
    (бесплатно для звонков из регионов России)
    Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
    Тел.: +7 (812) 676-25-25

    Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
    Тел.: +7 (812) 676-25-25

    Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
    Тел.: +7 (812) 676-25-10

    • Описание

    Этиология митральной недостаточности:

    • Врожденная патология: расщепление клапана, пролапс и другое.
    • Ишемическая дисфункция митрального клапана при ИБС.
    • Дегенеративные процессы: миксоматозная дегенерация, синдромы Марфана и Элерса — Данло, кальциноз митрального кольца.
    • Воспалительные поражения: ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, аортоартериит.
    • Инфекция: инфекционный эндокардит.
    • Травма.

    По течению митральная недостаточность подразделяется на хроническую и острую и соответственно требует разного подхода при определении показаний срочности оперативного вмешательства. Коррекцию хронической митральной недостаточности необходимо провести прежде, чем разовьется декомпенсация левого желудочка, с учетом ЭХОКГ критериев для оценки тяжести митральной регургитации.

    Развитие острой митральной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

    Читать еще:  Что представляют собой геморроидальные узлы

    Проявления клинических симптомов митральной недостаточности обусловлено тяжестью недостаточности митрального клапана и функционального состояния левого желудочка.

    Симптомы

    Наиболее типичная жалоба – это одышка, которая возникает при умеренной и тяжелой хронической митральной недостаточности и клиника острой левожелудочковой недостаточности при острой митральной недостаточности. Наличие фибрилляции предсердий до операции является независимым предиктором снижения отдаленной выживаемости после операции на митральном клапане по поводу хронической митральной недостаточности.

    Диагностика митральной недостаточности

    Эхокардиография (ЭХОКГ) занимает ведущее место в диагностике недостаточности митрального клапана и определения показаний по тактике ведения больного. При недостаточной информативности трансторакальной ЭХОКГ и уточнения возможности реконструктивной операции на митральном клапане должна быть выполнена чрезпищеводная ЭХОКГ.

    ЭХОКГ позволяет определить этиологию митральной недостаточности, ее тяжесть –компенсаторные возможности левого желудочка, наличие осложнений (левожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность), выявить другие пороки сердца.

    ЭХОКГ исследование позволяет оценить степень недостаточности митрального клапана по отношению площади потока регургитации к площади левого предсердия:
    • Незначительная недостаточность митрального клапана менее 20%
    • Умеренная недостаточность 20-40%
    • Тяжелая недостаточность 40%

    Если ИБС не является причиной митральной недостаточности и нет данных за сопутствующую ИБС показания к операции могут быть определены без катетеризации сердца.

    Применение инвазивных методов обследования показано пациентам с ишемической дисфункцией митрального клапана:

    Коронароангиография позволяет уточнить наличие стенозирующего поражения коронарных артерий и определить показания к реваскуляризации миокарда в сочетании с хирургической коррекцией митральной недостаточности.

    Показания к оперативному лечению митральной недостаточности

    Классификация рекомендаций и уровни достоверности в формате АКК/ААС:
    • Класс I: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее согласие, что процедура или метод лечения является благоприятным, полезным и эффективным.
    • Класс II: Состояния, при которых есть противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или метода лечения.
    • Класс IIА: Вес достоверность/мнение в пользу полезности/эффективности.
    • Класс IIБ: Польза/эффективность менее хорошо установлены достоверностью/мнением.
    • Класс III: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее мнение, что процедура/метод лечения не полезны, не эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны.
    Кроме того, уровни достоверности в поддержку рекомендаций изложены следующим образом:
    • Уровень достоверности А: Данные получены из многочисленных рандомизированных клинических испытаний.
    • Уровень достоверности В: Данные получены из единичных рандомизированных исследований или нерандомизированных испытаний.
    • Уровень достоверности С: Только единодушное согласие экспертов, отдельные исследования случаев и стандарты лечения.

    Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана

    1. Пациенты с острой тяжелой митральной недостаточностью (Уровень достоверности: B)

    2. Пациенты с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана и СН II, III, IV ФК по NYHA, при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (тяжелая дисфункция ЛЖ определяется как фракция выброса меньше 30%) и/или КСР больше 55 мм. (Уровень достоверности: B)

    3. Асимптомные пациенты с хронической тяжелой митральной недостаточностью и легкой, умеренной дисфункцией ЛЖ, фракция выброса 30-60% и/или КСР больше или равно 40 мм. (Уровень достоверности: B)

    4. Более показана пластика, чем протезирование митрального клапана у большинства пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью, которым необходима операция, и пациенты должны быть направлены в хирургические центры с большим опытом по восстановлению МК. (Уровень достоверности: C)

    КЛАСС IIА

    1. Показана пластика МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса больше 60% и КСР меньше 40 мм), у которых вероятность хороших результатов пластики клапана больше 90 %. (Уровень достоверности: B)

    2. Показано вмешательство на МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью с нормальной функцией ЛЖ и пароксизмом фибрилляции предсердий. (Уровень достоверности: C)

    3. Показано вмешательство на МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью с сохраненной функцией ЛЖ и легочной гипертензией (систолическое давление ЛА больше 50 мм рт.ст. в покое или больше 60 мм рт.ст. при нагрузке). (Уровень достоверности: C)

    4. Показано вмешательство на МК у пациентов с тяжелой хронической МР*, развившейся в результате первичной патологии митральных структур, симптомами III-IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса мене 30% или КСР больше 55 мм), которым больше подходит восстановление МК. (Уровень достоверности: C)

    КЛАСС IIБ
    1. Возможна пластика митрального клапана у пациентов с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана, вследствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 30%), у кого, несмотря на оптимальную терапию СН, включая бивентрикулярный кардиостимулятор, присутствуют симптомы III-IV ФК по NYHA. (Уровень достоверности: C)
    КЛАСС III

    1. Вмешательство на митральный клапан не показано асимптомным пациентам с митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и КСР менее 40 мм), у которых есть существенные сомнения о возможности пластики МК. (Уровень достоверности: C)

    2. Изолированная операция МК не показана пациентам с легкой или умеренной митральной недостаточностью. (Уровень достоверности: C)

    Во многих случаях, тип операции — пластика или протезирование МК важна в выборе времени операции. Хотя тип оперативного вмешательства до операции фактически никогда не определяется, во многих случаях выбор оперативного вмешательства может быть определен заранее. Летальность при плановых операциях по поводу митральной недостаточности после протезирования митрального клапана составляет 2 – 7%, после пластики митрального клапана 1 – 4%. В настоящее время используют три основных метода коррекции митральной недостаточности: пластика клапана, протезирование митрального клапана с частичным или полным сохранением хордального аппарата и протезирование митрального клапана без сохранения хордального аппарата. В большинстве случаев пластика клапана является операцией выбора и должна выполняться всегда, когда это возможно.

    Своевременность оперативного вмешательства позволяет добиться хороших результатов хирургической коррекции пороков сердца, уменьшает степень оперативного риска и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.

    Все о недостаточности митрального клапана

    Митральная сердечная недостаточность – это патологический процесс, который объясняется неправильной работой клапана левого желудочка во время систолы. При этом часть объема перекачиваемой крови возвращается назад, в левое предсердие. Опасность в том, что в отделе появляются резкие скачки давления, которые его деформируют. Недостаточность левого митрального клапана грозит появлением осложнений.

    Митральная недостаточность редко встречается в чистом виде. Ее лечение зависит от степени поражения клапана и дальнейшего развития симптомов. При умеренной форме патологии терапия не понадобится, помогают правильные профилактические действия.

    Классификация и характерные симптомы

    Митральная сердечная недостаточность – это патологический процесс, который объясняется неправильной работой клапана левого желудочка во время систолы. В следствии, часть объема перекачиваемой крови возвращается назад в левое предсердие. Опасность процесса в том, что появляются резкие скачки давления в предсердии, которые его деформируют. Недостаточность левого митрального клапана грозит появлением осложнений.

    Митральную недостаточность редко встречается в чистом виде. Ее лечение зависит от степени поражения клапана и дальнейшего развития симптомов. При умеренной недостаточности терапия не понадобится, помогают правильные профилактические действия.

    Классификация и характерные симптомы заболевания

    Главное проявление патологии – нарушение общей циркуляции крови. Соответственно, появляются серьезные проблемы в работе сердца, легких и других органов.

    Митральная регургитация – это результат неправильной работы клапанных створок, расположенных на выходе левого желудочка. Они представляют собой основу клапана, отвечающего за подачу крови к левому предсердию. Каждый раз, когда сокращается левое предсердие – часть крови поступает в аорту, а часть возвращается назад, к левому желудочку, из-за поврежденного клапана и его створок. Происходит частичный обратный ток крови, от которого зависит степень болезни.

    Выделяют 3 степени недостаточности:

    1-я степень. Слабые признаки митральной регургитации имеет недостаточность 1 степени. Происходит перемещение незначительного объема крови назад, к левому предсердию, через клапан. Постепенное скопление ее со временем приводит к тому, что в предсердии повышается давление и появляется застойная кровь (высок риск появления тромбоза).

    Недостаточность митрального клапана 1 степени способна сопровождаться возникновением гемодинамической компенсации. Клапан не в силах создавать блокировку обратного оттока кровяной массы во время каждых последующих выталкиваний.

    При первой стадии ярко выраженных симптомов не наблюдается. Поэтому некоторые больные даже во время нагрузок не способны ощутить никакого дискомфорта. При диагностике можно обнаружить шум и небольшое патологическое расширение сердечной границы по направлению влево.

    2-я степень. Когда у пациента митральная недостаточность 2 степени, то процесс регургитации крови охватывает желудочек и предсердие до половины. Во время обратного кровотока объем забрасываемой крови увеличивается. При повторном выталкивании желудочек не справляется. Появляются значительные скачки давления в левой части сердца, напряженная работа левого желудочка и повышение давления в сосудах легких. Риск возникновения кровоизлияний и отека увеличивается.

    Недостаточность митрального клапана 2-й степени, вместе с формированием пассивной гипертензии, может протекать с целым рядом дополнительных симптомов. Они связанны с нарушениями движения крови.

    К таким симптомам относятся:

    • харканье кровяными сгустками;
    • проявление сильной астмы в ночное время;
    • приступы кашля;
    • тахикардия во время физических нагрузок, или после них;
    • тахикардия в спокойном состоянии;
    • одышка.

    Во время обследования пациента, который страдает второй степенью недостаточности митрального сердечного клапана, выявляется расширение размеров сердца. Оно происходит как в левом направлении, так и в правом.

    3-я степень. При 3 степени поражения кровь способна достигать плоскости задней стенки предсердия. Появляется порочная декомпенсация. В это время расширяется левое предсердие (происходит своеобразное растяжение). Мышца этой части уже не в силах выталкивать кровь.

    При сильно запущенной форме, что характерно для 3 степени, может увеличиваться в размерах как левый, так и правый желудочек сердца. Орган неэффективно осуществляет прокачку крови.

    При прохождении 3 степени может появиться гипертрофия желудочков. Все сопровождается осложнениями:

    • появление отека, кашля и крови в процессе;
    • растяжение левой части желудочка;
    • увеличение в размерах печени;
    • нестабильное (венозное) давление;
    • проявление пастозности тканевых структур.

    Во время 3 степени заболевания границы сердца значительно расширяются. Орган изменяется как в горизонтальном направлении, так и в вертикальном, на несколько сантиметров. Появляются сильно выраженные шумы, которые можно прослушать без использования инструментов или оборудования.

    Относительная недостаточность. Прогрессирование заболевания провоцируют и другие процессы, которые значительно ухудшают показатели сократительной функциональности:

    • появление атак ревматического типа;
    • серьезные приступы астмы, как в ночное время, так и в дневное;
    • возникновение разных поражений миокарда;
    • боли в животе и сердце;
    • высокое артериальное давление;
    • появление отека;
    • приступы мерцательной аритмии.

    Относительная недостаточность способна развиться с проявлением дилатации левого желудочка (его растяжением или расширением). Это объясняется тем, что клапан, по сравнению с размерами самого сердца, становится непропорциональным к митральному кольцу.

    Заболевание способно происходить даже в том случае, когда клапан нормальный. Когда деформируется не сам клапан и его створки, а растягивается левый желудочек и митральное кольцо. В этом случае появляется неплотное смыкание створок.

    Причины появления данной патологии бывают разными:

    • возникновение прогрессирующей артериальной гипертонии;
    • осложнения после проявления постинфарктного кардиосклероза;
    • ревматизм;
    • инфаркт миокарда;
    • при наличии ишемического заболевания сердца и ее последствия;
    • при кальцинозе митрального кольца;
    • травмированы створки клапана;
    • осложнения после миокардита;
    • после проявления аутоиммунных заболеваний;
    • последствия эндокардита или ревматизма.

    Диагностика

    При исследовании заболевания используются следующие диагностические методы:

    1. Дифференциальный метод – помогает отличить недостаточность митрального клапана от других болезней.
    2. Электрокардиография – дает возможность регистрировать биоэлектрические потенциалы сердца во время работы.
    3. Рентгенологический метод – помогает обнаружить поражение сердца. Не рекомендовано использовать в начальных стадиях патологии.
    4. Апекскардиография – фиксирует низкочастотные колебания, исходящие с зоны верхушечного толчка.
    5. Фонокардиография – используется при исследовании сердечных тонов и шумов.
    6. Эхокардиография – исследование сердечной работы с использованием ультразвука.
    7. Физикальный метод – используется во время прослушивания пульса, основное внимание уделяется артериальному давлению.

    Лечение

    Если проявляется острая митральная недостаточность – требуется введение правильной дозы диуретиков. Также используют вазодилататоры для улучшения ситуации. Чтобы быстрее стабилизировать процессы гемодинамики, выполняется внутриаортальная контрпульсация.

    Легкая хроническая форма заболевания не требует лечения. Когда недостаточность митрального клапана имеет субкомпенсированную стадию, то врачи назначают использование препаратов для повышения выведения жидкости из организма, сердечных гликозидов, вазодилататоров и подобных лекарств, бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ. При развитии фибрилляции предсердий показано использование непрямых антикоагулянтов.

    Зависимо от индивидуальных особенностей, может назначаться протезирование – это еще один способ избавления от патологии митрального клапана. Замена происходит при помощи биологического или механического протеза. Сейчас первый вид практически не используют.

    Есть три основных варианта пластики клапанов: пластика, аннулопластика, укорачивающая пластика. В зависимости от организма и его особенностей, используют наиболее подходящий вид. Вероятность того, что во время митральной недостаточности начнет развиваться какое-то инфекционное заболевание в виде эндокардита или тромбоза, слишком мала. После проведения операции по сохранению клапанов может возникнуть рецидив. Сюда относят:

    • пролапс или разрыв клапанной структуры;
    • недостаточно качественную работу клапана;
    • разрушение поверхности клапанного кольца.

    Особенности хирургического вмешательства

    Недостаточность митрального клапана требует серьезного консервативного лечения. В случае его неэффективности применяют хирургическое вмешательство. Оно назначается, когда у пациента вторая или третья стадия заболевания.

    Когда проводится операция:

    1. Во время протезирования клапанов (неплохо зарекомендовало себя на практике);
    2. При систолической дисфункции;
    3. Во время выраженных фиброзных деформаций, таких как склероз створок сердца и его клапанной структуры;
    4. Если недостаточность сопровождается тромбоэмболией;
    5. При некачественном лечении первичных инфекционных эндокардитов.

    Прежде чем проводить операцию, больному нужно пройти качественную диагностику. Это надо для того, чтоб исключить другие проблемы и болезни.

    Медикаментозная терапия

    Медикаментозное лечение недостаточности митрального сердечного клапана назначают при первой степени, во время умеренной или мягкой регургитации:

    1. Лечение развитий патологических процессов в обращении крови. В этом случае назначается употребление кардиотоников или ингибиторов АПФ;
    2. Профилактическое лечение первичных заболеваний;
    3. Мочегонные средства используются при ревматоидных проблемах сердца;
    4. Профилактическое лечение частых сбоев ритма сердца с использованием «Метопролола», «Соталола», «Верапамила», сердечных гликозидов. Такими средствами корректируются электролитные нарушения.

    Прогноз

    Для женщин, планирующих родить ребенка: умеренная и легкая степени митральной сердечной недостаточности не является противопоказанием к беременности и родам, угрозы для плода нет. При высокой степени заболевания необходимо пройти дополнительное обследование для правильной оценки риска.

    Игнорирование рекомендаций врачей и несвоевременное лечение болезни ведет к развитию более сложных заболеваний — легочной гипертензии, инфекционного эндокардита или мерцательной аритмии.

    Прогрессирование регургитации происходит у 5–10% больных митральной недостаточностью. У 60% продолжительность жизни составляет не более 10 лет, у 80% — 5 лет.

    Правильные действия во время профилактики помогут избежать или замедлить процесс развития митральной недостаточности, а периодическая диагностика – обнаружить заболевание на ранних стадиях и начать лечение.

    Ссылка на основную публикацию
    ВсеИнструменты
    Adblock
    detector