Optimacosmetics.ru

Медицинский журнал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Реканализация: восстановление после тромбоэмболии

Ведение венозных тромбоэмболий с позиции мультидисциплинарного подхода: онкология, длительная антикоагулянтная терапия, периоперационный период

На симпозиуме «ВТЭ: что нового в лечении и профилактике?» обсуждались вопросы, связанные с длительной антикоагулянтной терапией и необходимостью оперативного вмешательства, а также лечение венозных тромбоэмболий, связанных с онкологическими заболеваниями

Для работников здравоохранения.

Панченко Елизавета Павловна

Председателем симпозиума «ВТЭ: что нового в лечении и профилактике?» была Панченко Елизавета Павловна, д.м.н., профессор, руководитель отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ кардиологии. Она же представила первый доклад, в котором речь пошла о проблемах и их решениях в вопросе канцер-ассоциированных тромбозов.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) и онкологические заболевания тесно связаны между собой. Так, в структуре причин смерти онкологических пациентов после очевидного прогрессирования основного заболевания, второе место занимает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), на которую приходится 9% летальных исходов. По данным крупного регистра Garfield, более половины (54%) пациентов с ВТЭО в качестве основной причины тромбоза имеют рак. Кроме собственно онкологического заболевания, эти пациенты чаще всего характеризуются пожилым возрастом, коморбидными состояниями, оперативными вмешательствами или специфической противоопухолевой терапией в анамнезе. Наиболее тромбогенными являются рак поджелудочной железы, желудка, легких, яичника, мочевого пузыря, а также колоректальный рак.

Антикоагулянтная терапия таких больных носит специфический характер. В работах по изучению эффективности и безопасности ПОАК в подгруппах пациентов с раком было показано, что эти препараты по крайней мере не хуже варфарина предотвращают рецидивы венозного тромбоза. Хотя золотым стандартом лечения канцер-ассоциированных тромбозов остается низкомолекулярный гепарин, профессиональное медицинское сообщество активно следит за результатами профильных исследований, сравнивающих ПОАК и низкомолекулярные гепарины у онкобольных. По данным последних исследований (ADAM, EHS, 2018 г), сравнивающих апиксабан с дальтепарином, пероральный антикоагулянт продемонстрировал более редкую частоту рецидивов ВТЭО – 3,4% против 14,1%, соответственно, при этом в данной работе не было зарегистрировано ни одного большого кровотечения.

В самом крупном на настоящий момент исследовании CARAVAGGIO, изучающим ПОАК в лечении ВТЭО у онкопациентов, была поставлена задача доказать, что апиксабан не хуже дальтепарина справляется со своей задачей. Конечные точки эффективности включали рецидивы ТГВ или ТЭЛА, безопасность оценивалась по большим кровотечениям. После рандомизации пациентов, лечение продолжалось в течение 6 месяцев с дополнительным сроком наблюдения в 1 месяц. Статистически достоверные данные подтвердили, что апиксабан не хуже дальтепарина предотвращал рецидивы ВТЭО, особенно в случае рецидивирующей ТЭЛА, и при этом были продемонстрированы одинаковые показатели по первичным конечным точкам безопасности этих препаратов.

Вопросы длительной антикоагулянтной терапии ВТЭО были освещены в докладе Явелова Игоря Семеновича, д.м.н., руководителя отдела фундаментальных и клинических проблем тромбоза при неинфекционных заболеваниях НМИЦ терапии и профилактической медицины.

Современная схема применения антикоагулянтов у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и/или ТЭЛА предполагает использование высоких (лечебных) доз антикоагулянтов не менее 3 месяцев. Затем должно быть принято решение о необходимости продления терапии с учетом особенностей конкретного больного. В частности, для дистальных ТГВ нижних конечностей дальнейшее использование антикоагулянтов не является требуется. Проксимальный ТГВ нижних конечностей, как и ТЭЛА, более склонные к рецидивам, и требуют взвешенного врачебного решения.

В этом решении могут помочь обновленные рекомендации по ТЭЛА Европейского кардиологического общества (ESC) 2019 года, разделившие риск рецидива на 3 группы: низкий, средний и высокий. Наиболее благоприятной является ситуация, в которой ведущий фактор риска ТЭЛА действует очень сильно и в последующем устранен (хирургическое вмешательство, острое нехирургическое заболевание) – тогда как европейские, так и американские коллеги рекомендуют 3-месячную антикоагулянтную терапию. На другом конце спектра находятся пациенты с сохраняющимся высоким риском рецидива, который может быть обусловлен имеющимися злокачественными новообразованиями, антифосфолипидным синдромом или повторными эпизодами ТГВ и/или ТЭЛА. В этом случае формулировка длительности терапии звучит как «неопределенно долгое время». Категория среднего риска включает в себя наиболее разнородную группу пациентов, в которой длительность терапии также зачастую является неопределенной, но в любом случае речь идет скорее о годах, чем о месяцах. Когда можно безопасно отменить антикоагулянты у таких больных – это вопрос, на который у экспертов пока нет точного ответа.

Активно изучается вопрос альтернатив стандартному подходу к длительному применению антикоагулянтов при ТГВ и/или ТЭЛА. Существуют исследования, в которых парентеральные антикоагулянты с переходом на антагонисты витамина К сравнивали с приемом ПОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан). Оказалось, что их способность по профилактике повторного эпизода ТГВ и/или ТЭЛА была не хуже, а профиль безопасности – лучше (меньше частота клинически значимых кровотечений). Результаты данных исследований невозможно сравнивать напрямую, но по имеющимся данным преимущество по безопасности перед парентеральными антикоагулянтами/антагонистами витамина К оказалось немного выраженнее у апиксабана.

Согласно рекомендациям ESC 2019 года по ТЭЛА, при назначении пероральных антикоагулянтов ПОАК следует предпочесть антагонистам витамина К – и этому утверждению присвоен класс доказательности 1А. По данным исследований AMPLIFY-EXT и EINSTEIN-CHOICE, после первых 6 месяцев использования апиксабана или ривароксабана можно рассмотреть снижение их дозы наполовину, что не приводит к потере эффективности во вторичной профилактике ВТЭО, но может способствовать уменьшению риска кровотечений (доказано для апиксабана).

Крайне важную тему правил приема антикоагулянтов при проведении операций и травматичных процедур представил Михаил Николаевич Замятин, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии НМХЦ им. Пирогова.

Очевидно, что прием антикоагулянтов нарушает систему гемостаза и, как следствие, увеличивает риск кровопотери и потребности в трансфузиях, однако с позиции анестезиолога эти ситуации являются контролируемыми и не влияют на летальность. С другой стороны, отмена препаратов существенно повышает риск инфаркта миокарда и считается, что 2/3 всех внезапных кардиальных осложнений в периоперационном периоде связаны именно с отменой антикоагулянтов или антитромботиков.

Большая проблема заключается в том, что в отмене препарата участвуют все врачи, ведущие пациента в периоперационном периоде, даже при сравнительно небольших вмешательствах, например, в стоматологии. Не меньшие последствия несет тот факт, что многие врачи отменяют ПОАК по схемам, аналогичным для отмены варфарина, несмотря на принципиальную разницу в фармакокинетике этих препаратов.

Вопрос междисциплинарного взаимодействия при перипроцедуральной антикоагуляции у пациентов с ФП попытались решить в консенсусе 2017 года «Expert Consensus Decision Pathway» около 20 американских профессиональных сообществ, где большинство типов оперативных вмешательств представлены в виде таблиц, оценивающих их риски кровотечений.

Что должна включать в себя оценка безопасности при выполнении операции на фоне антикоагулянтов? В первую очередь, возможность и целесообразность ее выполнения в этой ситуации, а также оценку риска развития ВТЭО и кровотечений. Необходимо знать, что максимальный риск рецидива (50%) при прекращении лечения сохраняется в течение 3-4 недель после ВТЭО, лечение в течение месяца уменьшает риск рецидива до 8-10%, а в течение 3 месяцев – до 4-5%.

Если операцию можно отложить и дождаться рекомендуемого уменьшения дозы антикоагулянта, это тоже снизит риск геморрагических осложнений. Уже через 6 месяцев кумулятивная частота геморрагических осложнений у апиксабана приближается к уровню плацебо. Если оперативное вмешательство отложить нельзя, то следует обязательно оценить необходимость прерывания антикоагулянтов, и в случае такой необходимости – терапию гепаринового «моста» (когда, каким препаратом и в какой дозе), но с осознанием того факта, что любой переход с одного антикоагулянта на другой всегда увеличивает риски. Среди всех антикоагулянтов ПОАК обладают наиболее предсказуемыми фармакокинетическими характеристиками, поэтому до операции переводить пациентов с НОАК на парентеральные препараты нецелесообразно и опасно.

В исследовании PAUSE попытались найти простой алгоритм-компромисс для пациентов, принимающих ПОАК. Хирургические вмешательства разделили на 2 группы – низкого риска кровотечений (установка ЭКС, эндоскопические исследования ЖКТ, экстракция и лечение зубов, катарактальная хирургия) и высокого риска (нейрохирургические, онкологические, реконструктивные и другие большие вмешательства). При низком риске ПОАК отменяли за сутки и назначали через сутки, при высоком – отменяли за 2 суток и назначали через 2 суток. У всех трех препаратов (апиксабан, дабигатран и ривароксабан) в периоперационном периоде наблюдалась достаточно редкая частота тромботических осложнений, при этом с минимальными показателями выступил апиксабан. В то же время у всех препаратов наблюдались схожие риски больших кровотечений (1,0-1,69%).

Симпозиум был проиллюстрирован клиническим случаем, который представил Золотухин Игорь Анатольевич, д.м.н., зав. отделом фундаментальных и прикладных исследований в хирургии РНИМУ им. Пирогова.

Пациентка, 53 года, обратилась с жалобами на отек левой нижней конечности, по месту пребывания был выявлен илиофеморальный флеботромбоз, назначены низкомолекулярные гепарины (НМГ). Была повторно осмотрена через 7 дней после манифестации симптоматики, на время осмотра бинтовала ногу и делала инъекции надропарина 0,6 мл 2 раза в день (вес 75 кг). По УЗ-данным: окклюзивный тромбоз подвздошных вен, подколенной вены слева, глубокие вены голени не тромбированы.

Что было неправильным в терапии на момент повторного осмотра и что требовало коррекции? Во-первых, бинтование и, во-вторых, низкая доза НМГ. Правильно было бы назначить чулок 2 класса и 0,8 мл надропарина 2 раза в день. Причиной тромбоза оказалась большая миома матки, сдавливающая подвздошные вены и не сопровождавшаяся кровотечениями.

По мнению Игоря Анатольевича, дальнейшая тактика лечения предполагает замену НМГ на ПОАК, а также проведение операции через несколько недель или месяцев. Пациентке был назначен апиксабан 10 мг 2 раза в день, через 7 дней – 5 мг 2 раза в день. Перед операцией прошло обсуждение отмены ПОАК с учетом риска кровотечений. Так как данное хирургическое вмешательство входит в категорию таковых с высоким риском, срок отмены ПОАК перед операцией может варьировать от 48 до 96 ч, однако для апиксабана это значение равно 48 ч вне зависимости от клиренса креатинина. Операция была выполнена через 1,5 мес с использованием терапии «моста» и возобновлением терапии апиксабаном.

Повторный осмотр был проведен через 6 мес после тромбоза (4 мес после операции). Пациентка принимала апиксабан по 5 мг 2 раза в день, отсутствовали рецидивы ТГВ и эпизоды кровотечений, но наблюдалась плохая реканализация подвздошных вен. Была ли необходимость в продлении антикоагулянтной терапии? Аргументом «за» выступал проксимальный характер ТГВ, «против» – устраненный провоцирующий фактор в виде сдавливающей вены опухоли. Риск кровотечений по шкале VTE-BLEED был низким – 1,5 балла. Согласно классическому принципу доказательной медицины, необходимо учитывать не только релевантную доказательную базу и клиническое мышление, но и приоритеты и предпочтения пациента. В данном клиническом случае было решено продлить терапию апиксабаном по 5 мг 2 раза в день с надеждой на восстановление просвета подвздошных вен.

Через год ситуация осталась прежней: отсутствие рецидивов ТГВ и кровотечений, практически купированный отек, но сохранялась плохая реканализация подвздошных вен с обструкцией сегмента. На момент последнего осмотра Игорем Анатольевичем было принято решение о продлении терапии со снижением дозировки до 2,5 мг, в том числе с учетом психологического настроя пациента.

Таким образом, в ходе симпозиума представители различных медицинских специальностей (кардиология, анестезиология-реаниматология, флебология) оценили влияние ПОАК на ведение пациентов с ВТЭО, в том числе в сложных клинических ситуациях, связанных с онкологическими заболеваниями или необходимостью оперативных вмешательств. Несмотря на свою «молодость», эта группа препаратов активно занимает новые ниши в терапии ФП и тромбоэмболических состояний.

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза

Кузнецов М.Р. 1 , Сапелкин С.В. 2 , Болдин Б.В. 3 , Леонтьев С.Г. 1 , Несходимов Л.А. 3

1) Кафедра факультетской хирургии, урологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2) Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ,
3) Кафедра факультетской хирургии №2, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с илиофеморальным венозным тромбозом. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие Ривароксабан (Ксарелто) по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали Ривароксабан (Ксарелто) по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Читать еще:  ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания Ривароксабана (Ксарелто) позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин). У больных, принимающих ривароксабан (ксарелто), не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти – как средней степени. В группе варфарина у 13% больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных. Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало безопасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией Ривароксабаном (Ксарелто). Комбинация диосмина с Ривароксабаном (Ксарелто) была эффективней, чем сочетание Диосмина и Варфарина.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан (ксарелто), варфарин, диосмин.

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) – одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН), достаточно часто приводящая к развитию трофических расстройств, вплоть до плохо поддающихся лечению трофических язв [1]. Наиболее тяжело протекает ПТФБ после перенесенного илиофеморального флеботромбоза (ИФФТ) [2]. Связано это с недостаточной реканализацией и остаточными окклюзиями на всем протяжении пораженных глубоких вен нижних конечностей, особенно на проксимальном уровне (подвздошные, бедренная вены) [3]. Как правило, процессы реканализации наиболее активно происходят в течение первых 6-12 месяцев после перенесенного острого венозного тромбоза, после чего динамика морфологических изменений в глубоких венах уже не становится столь значимой [4]. Как правило, при сформированной ПТФБ наиболее часто проводят консервативную терапию, несмотря на наличие остаточных участков окклюзий магистральных вен, поскольку хирургические реконструктивные операции имеют плохие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, и могут усугубить явления ХВН [5]. Эндоваскулярные методы лечения пока имеют ограниченное применение в связи с техническими сложностями и отсутствием должного количества наблюдений в отдаленном периоде [6]. В связи с этим возникает потребность адекватного лечения острого венозного тромбоза, позволяющего добиться более полной и быстрой реканализации глубоких вен нижних конечностей [7-9]. При этом высказываются мнения о возможности сочетанного применения антикоагулянтов и венотоников [10].

Цель исследования: оценить эффективность методов консервативного лечения острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей c позиций предотвращения или более легкого течения ПТФБ.

Материалы и методы

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с ИФФТ. У всех пациентов проксимальный уровень тромба находился выше паховой связки (наружная или общая подвздошные вены). Больные, которым проводилась хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии, в настоящее исследование не включались. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Степень реканализации оценивали по методике, разработанной в нашей клинке и внедренной в практическое здравоохранение [11]: 1 – слабая (при компрессии ультразвуковым датчиком сжимается лишь небольшая часть просвета вены, не более 30%); 2 – средняя (при компрессии сжимается около 50% просвета вены); 3 – хорошая (сжимается более 70% просвета вены). Степень выраженности клинических симптомов (тяжесть в ногах, отеки, парестезии) оценивали в динамике по визуально-аналоговой шкале. Наблюдение за всеми больными проводилось в течение одного года. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и локализации поражения. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие ривароксабан по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Венотоники, как и антикоагулянты, больные получали с первого дня лечения на протяжении 12 месяцев. Кроме этого, все пациенты носили на протяжении всего срока наблюдения эластический компрессионный трикотаж 2 класса компрессии.

Статистический анализ результатов проводился с использованием непараметрических методов: при сравнении независимых групп применялся U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп (анализ динамики в процессе лечения) – критерий Вилкоксона.

Ни у одного больного во всех трех группах на протяжении всего срока наблюдения (12 месяцев) не было случаев клинически значимых геморрагических осложнений. В то же время у всех пациентов первые признаки реканализации были отмечены на 10 сутки в венах голени, а у ряда больных – и в подколенной вене; при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было. В дальнейшем через 1 месяц после начала лечения определялась реканализация и более проксимальных сегментов вен, степень которой в группах различалась. В данной статье мы приводим динамику степени реканализации подвздошного сегмента, поскольку восстановление проходимости в нем происходит в самую последнюю очередь и, в целом, определяет венозную гемодинамику после перенесенного острого тромбоза [4].

Как видно из представленных в табл. 1 данных, через 1 месяц после начала лечения ни у одного больного еще не было признаков хорошей реканализации подвздошных вен, при этом полное ее отсутствие определялось в 1 группе у 31,6% больных, во 2 группе – у 27,3%, в 3 группе – у 19,4%. Доля больных со слабой и средней степенью реканализации на этом этапе исследования в разных группах статистически значимо не различалась. Различие начинало определяться спустя 3 месяца лечения. Так, у больных 1 группы в 13,2% случаев сохранялась окклюзия проксимального сегмента, в то время как у всех пациентов 2 и 3 групп определялись в той или иной степени признаки восстановления проходимости подвздошных вен. Еще большее различие отмечалось на более поздних этапах наблюдения – через 6 и 12 месяцев лечения. Так, у больных 1 группы сохранялась окклюзия подвздошного сегмента в 13,2% случаев и через 6, и через 12 месяцев наблюдения. Хорошая же реканализация через 6 месяцев наступила у 44,7% пациентов 1 группы, у 63,6% больных 2 группы и у 80,7% пациентов 3 группы. Через 12 месяцев хорошая реканализация наблюдалась у 50% больных 1 группы, 75,8% больных 2 группы и подавляющего большинства (93,6% пациентов) 3 группы. Важно отметить, что у пациентов 2 и 3 групп через 6 и 12 месяцев наблюдения не было выявлено не только случаев окклюзии подвздошного сегмента, но и слабой реканализации: в единичных случаях наблюдалась средняя степень реканализации и в большинстве – хорошая. Обращало также на себя внимание то, что сформировавшаяся к трем месяцам наблюдения окклюзия вены у больных 1 группы в дальнейшем не претерпевала каких-либо изменений, в то время как начавшаяся реканализация постепенно прогрессировала. Было отмечено, что более ранние признаки реканализации способствовали более полному и быстрому процессу восстановления проходимости магистрального венозного русла, что наблюдалось преимущественно у пациентов 2 и 3 групп, в то время как у больных 3 группы к концу периода наблюдения в подавляющем большинстве случаев были выявлены наиболее выраженные положительные результаты лечения. В связи с этим становится очевидным, что для более полного восстановления проходимости магистральных вен нижних конечностей после перенесенного ИФФТ требуется более раннее назначение адекватной антикоагулянтной терапии, одним из вариантов которой может быть ривароксабан. Добавление же к терапии с первых суток лечения оригинального высокоочищенного диосмина способствует более быстрому и полному наступлению клинического эффекта.

Таблица 1. Степень реканализации подвздошных вен
при лечении острого илиофеморального тромбоза.

Срок наблюденияСтепень реканализации1 группа
(n=38)
2 группа
(n=33)
3 группа
(n=31)
1 месяцОкклюзия12 (31,6%)9 (27,3%)6 (19,4%)
Слабая21 (55,3%)18 (54,5%)20 (64,5%)
Средняя5 (13,1%)6 (18,2%)5 (16,1%)
Хорошая
3 месяцаОкклюзия5 (13,1%)
Слабая18 (47,4%)11 (33,3%)7 (22,6%)
Средняя7 (18,4%)13 (39,4%)14 (45,2%)
Хорошая8 (21%)9 (27,3%)10 (32,2%)
6 месяцевОкклюзия5 (13,2%)
Слабая6 (15,8%)
Средняя10 (26,3%)12 (36,4%)6 (19,4%)
Хорошая17 (44,7%)21 (63,6%)25 (80,6%)
12 месяцевОкклюзия5 (13,2%)
Слабая6 (15,8%)
Средняя8 (21%)8 (24,2%)2 (6,5%)
Хорошая19 (50%)25 (75,8%)29 (93,5%)

При анализе динамики скорости кровотока в подколенной вене, несмотря на то, что первые признаки ее реканализации были выявлены у многих пациентов уже на 10 сутки лечения во всех группах, корректное определение скоростных показателей на этом этапе было невозможно. Поэтому мы проводили сравнение скорости тока крови в процессе лечения с показателем, регистрируемым через 1 месяц наблюдения, когда у всех больных отмечалась достаточная реканализация подколенной вены и можно было с большой долей достоверности определить скорость кровотока. Подколенная вена была выбрана потому, что, с одной стороны, в ней быстрее, чем в более проксимальных сегментах восстанавливается кровоток, а с другой – в отличие от вен голени кровоток в подколенной вене имеет более постоянную и достоверную величину.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, имелись статистически значимые различия между группами на всех этапах наблюдения. Так, через 3 месяца скорость кровотока в подколенной вене в 1 группе увеличилась на 17,2±3,1%. При этом скорость кровотока у больных 2 группы была больше в 1,5 раза (p

Срок наблюдения1 группа
(n=38)
2 группа
(n=33)
3 группа
(n=31)
3 месяца17,2±3,125,8±3,4*36,2±3,8* #
6 месяцев21,4±5,349,1±3,5*58,7±3,2* #
12 месяцев36,0±6,867,9±4,1*81,3±4,5* #

Примечание: * – p

Профилактика венозной тромбоэмболии

Введение

  • Легочная эмболия является причиной 10% всех госпитальных смертей.
  • Без профилактики у 40-80% пациентов высокого риска развивается распознаваемый тромбоз глубоких вен (ТГВ) и до 10% их умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
  • В большинстве случаев причиной ТЭЛА бывает ТГВ, начинающийся с венозных сплетений голеней, распространяющийся вверх на общие бедренные и подвздошные вены.
  • Тромбоз глубоких вен голений определяется у 10% пациентов низкого риска, но он редко переходит на проксимальные вены.
  • Тромбоз глубоких вен может привести к развитию хронической отечности ног, изменениям кожи и изъязвлениям (постфлебитический синдром).

Причины повышения риска венозной тромбоэмболии во время операции

  • Гиперкоагуляция, обусловленная операцией или другими факторами (рак, гормонотерапия).
  • Застой крови в венозных сплетениях во время анестезии.
  • Продолжение застоя вследствие снижения подвижности после операции.
  • Повреждение вен во время операции.
  • Негативное влияние на венозный возврат (беременность, хирургия в области таза, пневмоперитонеум при лапароскопических операциях).
  • Дегидратация.
  • Условия, снижающие сердечный выброс.

Необходимо помнить, что у любого пациента с постельным режимом есть риск венозной тромбоэмболии, даже если он не оперирован и особенно — при наличии других факторов риска. Это особенно относится к тяжелым больным и пожилым пациентам, нуждающимся в профилактике с момента поступления в больницу.

Факторы риска венозной тромбоэмболии

Пациенты могут быть разделены на три группы риска — низкого, среднего и высокого риска, в зависимости от типа операции, факторов пациента и сопутствующих заболеваний.

Длительность и тип операции:

  • операции, длящиеся менее 30 мин, относят к группе низкого риска, более 30 мин — риск более высок;
  • к операциям особенно высокого риска относятся протезирование больших суставов (бедренного и коленного) и операции на брюшной полости и органах таза.

Факторы пациента:

  • ТГВ и ТЭЛА в анамнезе;
  • тромбофилия;
  • беременность, роды, прием эстрогенов (оральные контрацептивы (ОК), гормонозаместительная терапия (ГЗТ));
  • возраст старше 40 лет (риск растет с возрастом);
  • ожирение и пониженная подвижность;
  • варикозное расширение вен (при операциях на брюшной полости и органах таза, но нет данных о повышении риска при операции по поводу варикозных вен).

Сопутствующие заболевания:

  • злокачественные (особенно метастазы или при локализации в брюшной полости или в тазу);
  • травма (особенно повреждения спинного мозга или переломы нижних конечностей);
  • сердечная недостаточность (СН), инфаркт миокарда (ИМ) в недавнем прошлом;
  • системная инфекция;
  • паралич нижних конечностей (например, после инсульта);
  • гематологические заболевания (полицитемия, лейкемия, парапротеинемия);
  • другие заболевания, включая нефротический синдром и воспалительные заболевания кишечника.

Например, сохранный пациент старше 40 лет, подвергающийся малой операции, имеет низкий риск, в то время как сохранный пациент моложе 40 лет, но после большой операции на брюшной полости, имеет средний риск, и пожилой пациент после операции по поводу злокачественной опухоли таза имеет высокий риск тромбоэмболии.

Методы профилактики

В каждом госпитале следует иметь выработанный подход с подробной детализацией. Представляются разумными следующие общие меры:

  • избегать длительной иммобилизации;
  • избегать дегидратации.

Подкожный гепарин

Подкожно вводимый гепарин снижает число случаев ТГВ и фатальных легочных эмболий почти на 2/3. Традиционно применяют нефракционированный (обычный) гепарин, более современные гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ) имеют ряд преимуществ.

Читать еще:  Какие лекарства от тахикардии

Некоторый риск кровоточивости при использовании эпидуральной анальгезии может быть минимизирован применением ГНМВ вечером накануне операции, за 12 ч или более до установки эпидурального катетера (время полувыведения ГНМВ из плазмы 4 ч).

Подкожное введение гепарина обычно прекращают после полной активизации пациента или при выписке. Тем не менее в ортопедической практике число случаев поздних ТГВ может быть снижено продленной профилактикой (до 35 дней).

Традиционное применение низких доз гепарина

  • Начинают за 2 ч до операции у сохранных пациентов или при поступлении у ослабленных и иммобилизированных.
  • Назначают с 5000 ЕД каждые 12 или 8 ч (8-часовой режим может дать большую защиту, его применяют у пациентов с очень высоким риском).
  • Сопровождается повышением риска кровотечений и образования гематом.

Гепарины с низким молекулярным весом

  • Эффективнее, чем нефракционированные гепарины, в снижении ТГВ и ТЭЛА, это подтверждено в частности, в исследованиях при протезировании коленного и тазобедренного суставов.
  • Минимальные осложнения, связанные с кровотечениями, менее выражены, чем при применении нефракционированного гепарина.
  • Возможность назначать один раз в день удобнее, но у ГНМВ более высокая стоимость.
  • Ежедневная доза: сертопарин — 3000 ЕД, дальтепарин – 2500 ЕД, эноксапарин — 2000 ЕД, тинзапарин 3500 ЕД.

Чулки дозированной компрессии (антиэмболические чулки)

  • Снижают риск ТГВ, снижение частоты ТЭЛА не доказано.
  • Могут усилить защиту при использовании в комбинации с подкожным введением гепарина.
  • Чулки ниже колена обладают практически той же эффективностью, что и выше колена.
  • Чулки, вероятно, следует рекомендовать пациентам, которым планируются лапароскопические операции.
  • Следует тщательно подбирать размер и контролировать создаваемое давление, это особенно касается пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями ног (при сомнениях следует измерить систолическое давление на голени).

Устройства для перемежающейся пневматической компрессии

  • Эти устройства сдавливают ноги (35-40 мм рт. ст.) приблизительно на 10 с каждую минуту, усиливая венозный кровоток.
  • Снижают частоту случаев ТГВ так же эффективно, как гепарин.
  • Применяются, в частности, в ортопедической практике во избежание риска кровоточивости гепарина или в комбинации с гепарином.
  • Компрессоры для стоп, устроенные аналогично, улучшают венозный кровоток сдавлением венозных сплетений стоп.

Варфарин, декстран и аспирин

  • Варфарин чаще всего применяется в ортопедической практике, где накоплены доказательства его эффективности при операциях на бедре. Он может быть назначен как в фиксированно низкой дозе (2 мг/сут), так и в мониторируемой дозе (с ориентиром на международное нормализованное соотношение). Обычно начинают за день до операции, но можно назначить в дозе 2 мг/сут за 2 недели до операции, а затем в виде мониторируемой дозы после операции.
  • Декстран (декстран 40 и 70) предотвращает ТГВ и ТЭЛА так же эффективно, как подкожно вводимый гепарин, но используется не часто, так как требует внутривенного введения. Есть риск перегрузки жидкостью, иногда возможна анафилаксия.
  • Аспирин обеспечивает некоторую степень защиты от венозной тромбоэмболии, но менее эффективен, чем остальные способы.

Выбор анестетика

  • Местная анестезия позволяет избежать неподвижности нижних конечностей, как это бывает при наркозе.
  • Региональная анестезия (спинальная/эпидуральная) представляется эффективной в определенных областях хирургии, особенно при протезировании коленного и тазобедренного суставов.

Оральные контрацептивы и венозная тромбоэмболия

  • Риск спонтанного венозного тромбоза повышен у женщин, принимающих комбинированные ОК, в частности препараты, содержащие дезогестрел или гестоден.
  • ОК повышают риск периоперативной тромбоэмболии в 3-4 раза, но данные не доказательны (малое количество исследований с противоречивыми результатами).
  • С длительностью применения комбинированных ОК риск может снижаться.
  • Прогестоген, а также его инъекционные формы, — единственный ОК, не ассоциирующийся с повышением риска ТГВ или легочной эмболии.

Рекомендации по периоперативному ведению противоречивы. Производители и Британский Национальный Формуляр рекомендуют прекратить прием комбинированных ОК за 4 недели до большой операции и возобновить после очередной менструации, не менее чем через 2 недели после полного восстановления активности. Напротив, некоторые специалисты полагают, что нет необходимости планово прекращать прием ОК, так как, по их мнению, свидетельства о повышении риска несущественны, а риск наступления нежелательной беременности сохраняется.

Разумным представляется следующий подход.

  • Если пациентка принимает в качестве ОК только прогестоген, нет необходимости прекращать его прием на время любой операции.
  • Нет необходимости прекращать прием комбинированных ОК перед малыми вмешательствами.
  • При экстренных операциях прекратить прием каких бы то ни было контрацептивов невозможно.
  • В отношении пациенток, принимающих комбинированные ОК и нуждающихся в больших плановых операциях, решение должно быть индивидуальным, с поиском баланса между риском тромбоэмболии, возможностью нежелательной беременности и предпочтениями пациентки.
  • Следует ломишь, что и другие факторы (например, ожирение) могут повышать риск и влиять на принятие решения.
  • Пациентки, подвергшиеся средним или большим операциям в период приема комбинированных ОК, должны получать ГНМВ подкожно и носить противотромботические чулки.
  • В некоторых случаях можно подумать о переходе на депонированный инъекционный прогестоген.
  • Решение о контрацептивах должно быть зафиксировано в истории болезни, включая изложение обсуждения этого вопроса с пациенткой.
  • Если прием ОК остановлен, необходимо рекомендовать пациентке альтернативные способы контрацепции. При наличии возможности незащищенных половых отношений перед операцией может потребоваться тест на беременность.

Гормонозаместительная терапия и венозная тромбоэмболия

  • Частота случаев спонтанных венозных тромбоэмболий у женщин с ГЗТ возрастает с 3 до 10 на 10 000 в год, однако надежных данных по периоперационному риску нет.
  • Применение ГЗТ может вызвать возврат неприятных симптомов менопаузы.
  • Несмотря на опубликованные рекомендации, группы специалистов и обычные практики полагают, что ГЗТ не стоит прекращать периоперационно как правило.
  • Женщины на ГЗТ, подвергающиеся большим операциям, должны получать подкожно ГНМВ, возможно, в комбинации с противотромботическими чулками.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Тромбоэмболией называют острую закупорку кровеносного сосуда тромбом, который отрывается от места своего образования (на стенке сердца или кровеносного сосуда) и попадает в циркулирующую кровь.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – это достаточно распространенные проявления разных заболеваний, полученных травм или последствий хирургического вмешательства. Если рассматривать более детально, то ВТЭО проявляются как тромбозы глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). ТГВ – представляет собой патологическое образование тромбов в глубоких венах, которые, как правило, находятся в ногах человека.

Острая проблема ВТЭО в современной хирургии, проявляется в том, что эти осложнения могут не только затянуть выздоровление больного после операции, но и привести к летальному исходу. Что же может спровоцировать возникновение тромбоэмболии? Как диагностировать заболевание, как лечиться и какие меры профилактики болезни существуют? В рамках темы разберем следующие вопросы:

  • Причины возникновения тромбоэмболии;
  • Как оценить риски. Группы риска;
  • Диагностика тромбоэмболии;
  • Виды терапии ВТЭО;
  • Рекомендации по профилактике;

Причины возникновения тромбоэмболии

Причины возникновения тромбоэмболии главным образом подразделяются на те, что связаны с нарушением нормального кровотока в венах на ногах, и те, что можно назвать предрасполагающими факторами.

В первом случае возможно образование тромба в просвете сосуда, когда в вене происходит замедление тока крови, есть склонность к гиперкоагуляции крови, либо присутствует факт нарушения целостности стенки сосуда. Данные факторы имеют место быть преимущественно в послеоперационный период, их воздействие распространено на пациентов, которые страдают патологиями, требующими планового или экстренного вмешательства хирургов. Если рассматривать более подробно, то тромбоэмболические осложнения развиваются вследствие следующих причин:

  • Операционные вмешательства в органы брюшной полости;
  • Урологические и гинекологические операции;
  • Операции по удалению злокачественных опухолей разной локализации;
  • Проведенные нейрохирургические операции;
  • Протезирование тазобедренного или коленного суставов, травмы в сочетании с переломами, которые требуют достаточно длительного обездвиживания больного.

Предрасполагающие факторы представлены следующим перечнем:

  • Возраст человека – вероятность тромбообразования находится в прямой зависимости от возраста человека. Чем больше возраст, тем выше риск возникновения тромбоэмболии;
  • Половой признак – под действием гормональных особенностей женщины в большей степени подвержены риску образования тромбов в венах;
  • Физическая неактивность – «сидячая работа» и малоподвижный образ жизни в целом провоцируют застой крови в венах человека;
  • Варикоз – наличие расширенных венозных сосудов в ногах;
  • Применение гормональных контрацептивов в значительной степени влияют на реологические свойства крови;
  • Наследственная тромбофилия либо предрасположенность к повышенному тромбообразованию.

В этих случаях непосредственно перед хирургическим вмешательством необходимо правильно оценить существующие риски. Рассмотрим их основные группы.

Как оценить риски. Группы риска

Каждый хирург перед плановым оперативным вмешательством должен оценить уровень риска развития тромбоэмболии. Эта оценка напрямую зависит от характера хирургического вмешательства. Существует 3 вида риска: низкий, средний и высокий.

В группе с низким риском развития тромбоэмболического осложнения в послеоперационный период находятся больные, которым предстоят малые (неосложненные) хирургические вмешательства. При проведении данных операций риск ТЭЛА очень мал и составляет лишь 0,3% от общего числа прооперированных пациентов. И всего 0,002% летальных исходов вследствие развития послеоперационной тромбоэмболии. В качестве примера можно привести лапароскопические операции, чрезуретральные урологические вмешательства и пр.

К группе средней степени риска относятся пациенты, ожидающие большого хирургического вмешательства. Общее количество послеоперационных осложнений в виде возникновения тромбоэмболии в этой группе составляет уже 5%. К таким операциям относятся: аппендицит (гангренозный, флегмонозный), удаление матки, ампутация части желудка или кишечника, кесарево сечение и т.п.

Высокой степенью риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических проблем обладают расширенные операции. Сюда можно отнести травматологические операции, ортопедические вмешательства с протезированием суставов, удаление злокачественных новообразований, нейрохирургические операции. В процентном выражении последствия проведения данных вмешательств, характеризующиеся тромбоэмболическими осложнениями можно представить следующим образом: более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом.

В соответствии с данной классификацией первая группа оперативного вмешательства характеризуется низкой степенью риска ВТЭО, вторая группа операций находится в умеренной степени риска, и последняя – третья группа операций имеет высокую степень риска ВТЭО.

Диагностика тромбоэмболии

Тромбоэмболия вызывает различного рода симптомы, характер которых зависит от локализации тромба и места, где им была вызвана закупорка сосуда и последующая ишемия тканей.

Статистика показывает, что наиболее часто у пациентов диагностируется тромбоэмболия ног. Развитие тромбофлебита вызывает гангрену, за которой следует потеря дееспособности ног или летальный исход.

Закупорка сосудов головного мозга вызывает инсульт. Блокировка сосудов брюшной полости вызывает острую боль в животе, последствия могут быть весьма грустными – это развитие ишемии кишечника или других важнейших органов пищеварительной системы.

Это лишь часть примеров ВТЭО, которые проявляются через абсолютно разные симптомы. Как же диагностировать тромбоэмболию?

Начальной стадией клинической диагностики станет осмотр и сбор информации полученной со слов пациента. Врачом определяется наличие факторов предрасположенности к тромбоэмболии, и выявляются симптомы. С целью определения места образования тромба могут пациента направляют на ультразвуковое обследование или ультразвуковую допплерографию. Сканирование вен дает возможность выявить сосуд, являющийся источником тромба, а допплерография поможет оценить интенсивность кровотока в проблемной области.

Такое клиническое исследование как флебография поможет исследовать венозное русло больного, потому как точно отображает отклонения от нормального строения венозной сети.

Компьютерная томография с высокой точностью определит, где находится тромб.

Ангиография (рентгеноконтрастное обследование), осуществляется путем введения в легкие контрастного вещества. Данную методику исследования стандартно применяют при диагностике ТЭЛА.

Перфузионная сцинтиграфия легких, помогает определить, в какие участки легкого поступает воздух, но нарушено кровоснабжение. Данная методика применима в случае наличия у пациента противопоказаний к проведению компьютерной томографии.

Помимо базовых исследований, пациенту назначают процедуры, которые могут выявить патологии и заболевания, не связанные с тромбоэмболией. К таким процедурам относится, например, Рентгенография. Назначают данную процедуру с целью исключения механических повреждений костных тканей, каких-либо новообразований или очагов воспаления и пр.

Ультразвуковое исследование сердечной мышцы, или эхокардиографию – ЭКГ. Данное исследование помогает выявить изменения в структуре сердца, что позволяет дифференцировать тромбоэмболию от сердечной недостаточности или инфаркта.

Виды терапии ВТЭО

Необходимо понимать, что летальным исходом заканчивается массивная ТЭЛА в 90 случаев из 100 без применения правильной терапии. Именно поэтому важно в кратчайшие сроки диагностировать тромбоэмболию и назначить правильный курс лечения.

Главной задачей этой терапии является растворение образовавшегося тромба и коррекция нарушений в свертываемости крови. С этой целью в отделении реанимации пациент получает ряд специализированных препаратов в виде инъекций. Если речь идет о более ранних этапах развития патологии, то пациенту предлагают пройти курс лечения таблетированной терапии.

Из таблетированных препаратов больным часто назначают Кардиомагнил. Показаниями к применению данного препарата являются различные сердечно-сосудистые заболевания с высокой степенью вероятности образования тромбов. Также средство используется в целях профилактики инфаркта миокарда. Врачами подтверждена высокая степень эффективности препарата по предотвращению заболеваний сердца и сосудов и предупреждению агрегации тромбоцитов.

Читать еще:  Гипертоническая болезнь

Если у пациента присутствуют соответствующие показания, врач может назначить хирургическое лечение. К показаниям для операции можно отнести:

  • Обширный либо прогрессирующий тромбоз нижней полой вены;
  • Рецидивирующая ТЭЛА при проведении терапии с применением таблетированных препаратов;
  • Планируемое или проведенное оперативное вмешательство у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Рекомендации по профилактике

Огромное значение в практикующей хирургии имеет профилактика тромбоэмболии.

Все профилактические меры, применяемые в целях предупреждения патологии можно разделить на 2 группы – это физические и фармакологические. В первую группу входят:

  • быстрая (на 3 день) активизация пациента после операции;
  • применение компрессионного белья до проведения хирургического вмешательства и после. Его применение не дает крови застояться в венах нижних конечностей, что снижает риск образования тромбов. Использование компрессионного трикотажа снижает риск возникновения ВТЭО до минимальной отметки у пациентов низкой и средней группы риска.

Если операция плановая, больной может приобрести компрессионное белье в аптеке или ортопедическом салоне, если хирургическое вмешательство экстренное, тогда родственникам необходимо в кратчайшие сроки после проведенной операции передать белье.

Фармакопрофилактика тромбоэмболии в послеоперационный период осуществляется с помощью препарата Кардиомагнил. В этих целях, после хирургического вмешательства, показан ежедневный прием 1-2 капсул.

Для профилактики тромбоза сосудов, рецидива инфаркта нужно выпивать по 1 таблетке в день.

1. Дробот Е. В., Алексеенко С. Н., “Профилактика заболеваний”.
2. Журнал Трудный пациент “Преддиабет: диагностика и лечение”.
3. Литвицкий П.Ф. “Алгоритмы образовательных модулей по клинической патофизиологии”.
4. Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж.К. “Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану”.
5. Педиатрия. Национальное руководство / Под ред. А.А. Баранова.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. “Эндокринология”.

Хирург рассказывает о тромбоэмболии легочной артерии и рисках при COVID-19

Тромбоэмболия, или ТЭЛА, — это внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии из-за закупорки ее кровяным сгустком (тромбом). О факторах риска, в том числе при COVID-19, рассказывает к. м. н., доцент, сосудистый хирург Юрий Небылицин.

Откуда берутся тромбы?

Тромбоэмболия легочной артерии — это не самостоятельное заболевание. Ее вызывает отрыв венозного тромба, который, как правило, формируется в венах нижних конечностей и/или венах малого таза. В результате нарушаются работа сердца, легочный кровоток и газообмен, и это может привести даже к летальному исходу.

Что ощущают пациенты при ТЭЛА?

Клинические проявления очень разные, могут напоминать заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Клиническая картина будет зависеть от:

  • уровня пораженного сосуда;
  • формы заболевания (клинической тяжести);
  • времени с начала заболевания;
  • наличия сопутствующей патологии;
  • компенсаторных способностей организма.

К сожалению, из-за того, что в большинстве случаев клинические проявления неспецифичны, ранняя диагностика заболевания бывает затруднена.

Классически ТЭЛА развивается очень быстро. Пациенты при этом жалуются на внезапную нехватку воздуха, одышку, боли в груди, набухание шейных вен, синюшность (цианоз) лица, общую слабость, учащенное сердцебиение, кашель, кровохарканье, падение артериального давления.

Кто может столкнуться с ТЭЛА?

Основными факторами риска развития тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений являются:

  • генетическая предрасположенность: речь о повышенной свертываемости крови (тромбофилии). Настороженность должна присутствовать в отношении пациентов до 40 лет с эпизодами «беспричинного» веноз­ного тромбоза, а также если венозные тромбозы случались у близких родственников;
  • тяжелые травмы нижних конечностей;
  • онкологические заболевания;
  • большое хирургическое вмешательство;
  • длительный постельный режим;
  • пожилой возраст;
  • беременность;
  • прием контрацептивов;
  • нарушения ритма, в особенности фибрилляция предсердий;
  • избыточная масса тела;
  • установка центральных катетеров;
  • варикозная болезнь нижних конечностей.

Может ли COVID-19 повышать риск тромбозов?

Действительно, у пациентов с инфекцией COVID-19, особенно при тяжелом течении, отмечаются венозные тромбоэмболические осложнения.

У данных пациентов есть факторы риска:

  • инфекция;
  • дыхательная недостаточность;
  • длительный постельный режим;
  • установка центрального венозного катетера;
  • нарушение функционального состояния эндотелия кровеносных сосудов (в результате повреждающего действия вируса SARS-CoV-2);
  • пожилой возраст;
  • сопутствующая патология;
  • вентиляция легких.

При этом риск таких осложнений может сохраняться в течение долгого времени. Фактор гиперкоагуляции при COVID-19 необходимо учитывать, назначая комплексное лечение пациентам.

Как лечат ТЭЛА?

Есть консервативные и оперативные методы лечения.

Стандартный подход — это первоначальное инъекционное введение антикоагулянтов с переходом на таблетированный прием после. Комплексное лечение включает кислородную поддержку, противошоковую, синдромную и симптоматическую терапию.

Чтобы восстановить проходимость легочных артерий, врачи применяют консервативные (тромболитическая терапия) или хирургические (тромбэмболэктомия, катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба) методы лечения.

Что важно знать о профилактике?

То, какие именно меры по профилактике необходимы, индивидуально определит врач — основываясь на оценочной шкале факторов риска пациента. Среди них — методы и физические (например, возвышенное положение конечности в постели, активные и пассивные движения конечности), и фармакологические (антикоагулянты, антитромбоцитарные средства и т.д.), и хирургические.

Важно помнить, что профилактика венозных тромбоэмболических осложнений не завершается после выписки из стационара, а продолжается и дома, если есть риск развития тромбоза. Если в стационаре были инъекции антикоагулянтов, после выписки целесообразно перейти на их таблетированный прием. Также нужно использовать эластический трикотаж: класс компрессии определит лечащий врач в зависимости от клинической ситуации.

Растворение тромбов — эффективное удаление тромбов в венах

Используйте навигацию по текущей странице

  • О методе
  • Заболевания
  • Результаты лечения
  • Стоимость
  • Врачи
  • Вопросы/ответы
  • Советы и статьи
  • Видеосюжеты

Растворение тромбов в сосудах (направленная тромболитическая терапия, катетерный тромболизис) -это эффективное лечение острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) или артерий. Смысл лечения заключается в подведении препарата, рассасывающего тромбы непосредственно в сам тромб с помощью специального катетера под рентгеновским контролем. Тромбы обычно возникают в ноге, бедре или тазу, и могут перемещаться. Когда тромб попадает в лёгкие это может вызвать одышку, боль в груди и привести к внезапной смерти, если тромб развивается в артериях это вызывает инфаркт, инсульт и гангрену.

Пациентам важно понять, что для растворения тромбов в сосудах не подходят методы народной медицины и эту терапию невозможно проводить в домашних условиях. Все «народные средства», что предлагаются «целителями» для растворения тромбов в венах нижних конечностей не более чем мошенничество и введение в заблуждение. Никакие настойки, даже если им дать настояться не могут предотвратить образование сгустков крови. Только специальные препараты тромболитики и производные гепарина, применяемые для разжижения крови могут избавить человека от тромбов и предотвратить их появление.

В Инновационном сосудистом центре разработана технология экстренного тромболизиса, позволяющая в кратчайшие сроки растворять тромбы в сосудах для предупреждения развития смертельно опасных осложнений.

Как проводится катетерное растворение кровяных сгустков

Лечение проводится в условиях рентгеновской операционной. Под местной анестезией сосудистый хирург проведёт прокол вены или артерии. Место пункции выбирается соответственно локализации тромботической закупорки, чтобы путь до тромба был кратчайшим. Через прокол тонкая пластиковая трубка вводится в сосуд и под контролем рентгеновского аппарата проводится к месту тромбоза. Лекарство, растворяющее тромбы, вводится через трубку и в сгусток. При необходимости через трубку вставляется небольшая машина для разрушения или всасывания сгустка.

После растворения тромбов часто обнаруживаются различные патологические процессы в подвздошной или подключичной вене (синдром Мея-Тернера, перетяжки, сужения, сдавление на выходе из грудной клетки) или в артерии — атеросклеротические бляшки. Эти проблемы с помощью ангиопластики и/или стента возможно устранить уже во время процедуры растворения сгустков. Либо позже проводится отдельное хирургическое вмешательство.

Ангиопластика-это расширение сосуда специальным баллоном. После того как сгусток крови растворяется, небольшое устройство с надувным баллоном проводится в поражённый участок сосуда. Затем баллон надувается и сдувается несколько раз, если сужение является серьёзным, внутрь сосуда может быть установлена металлическая сетка — стент, чтобы держать его открытым. Стент действует как каркас для поддержки внутренней стенки сосуда и остаётся в нём. После достижения клинического и ангиографического результата катетер удаляют, а прокол закрывают стерильной давящей повязкой.

После лечения

Вы можете провести день в палате интенсивной терапии (ПИТ). Вам будут назначены антитромботические препараты (гепарин) в течение 12-14 часов для снижения свёртываемости крови. После успешного лизиса сгустков в венах необходимо применять компрессионный чулок или рукав для ускорения оттока крови.
Ваш сосудистый хирург, вероятно, порекомендует вам принимать средства, разжижающие кровь (ацетилсалициловую кислоту или ксарелто). Возможно, для уменьшения вязкости крови назначат препарат Vessel Due F.

Риски, противопоказания и осложнения

Хотя растворение может безопасно и эффективно улучшить кровоток и устранить симптомы тромбоза у многих пациентов, оно не рекомендуется для всех. Тромболизис не может быть рекомендован пациентам, которые используют разжижающие кровь лекарства, травы или пищевые добавки, или людям с определёнными состояниями, связанными с повышенным риском кровотечения. Эти условия включают в себя:

  • Высокое кровяное давление
  • Активное кровотечение или тяжёлая кровопотеря
  • Геморрагический инсульт
  • Тяжёлая болезнь почек
  • Недавняя операция

Тромболизис также может быть связан с повышенным риском осложнений у пациенток, которые беременны или находятся в преклонном возрасте, а также у людей с другими заболеваниями.

Пациенты, которые подвергаются тромболизису, имеют небольшой риск инфицирования (менее одного на 1000), а также небольшой риск аллергической реакции на контрастный краситель, который может потребоваться для визуализации.

Помимо риска серьёзного внутреннего кровотечения, другие возможные риски включают:

  • Кровоподтёки или кровоизлияния в месте доступа
  • Повреждение кровеносного сосуда
  • Миграция сгустка крови в другую часть сосудистой системы
  • Повреждение почек у пациентов с сахарным диабетом или другими ранее существовавшими заболеваниями почек
  • Наиболее серьёзным возможным осложнением является внутричерепное кровотечение, которое потенциально смертельно. Но это осложнение встречается редко. Кровоизлияние в мозг, вызывающее инсульт, встречается менее чем у 1% больных.

Прогноз

Хотя тромболизис обычно успешен, препараты не способны растворить тромбы у 25% пациентов. Ещё у 12% пациентов впоследствии развивается тромб или закупорка в кровеносном сосуде.

Тромболизис сам по себе не может оживить ткани, которые уже были повреждены нарушенным кровообращением, поэтому может потребоваться дальнейшее лечение для устранения основных причин тромба и восстановления повреждённых тканей и органов. Своевременное растворение также может предотвратить развитие посттромботической болезни и образование трофических язв на ногах.

Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений

В изучении системы гемостаза центральное место отводится тромбообразованию. Рост количества тромбозов отмечается в разных областях медицины. Большое количество мозговых инсультов в неврологии – следствие эмболии тромбами, образующимися в артериальных атеросклеротических бляшках. Тромбозы коронарных сосудов ведут к инфаркту миокарда. Закупорка основных артерий нижних конечностей приводит к угрозе ампутации ноги. Венозный и артериальный тромбоз артериальных сосудов служит причиной некроза кишечника и в половине случаев заканчивается летальным исходом.

Тромбы развиваются у человека постоянно и так же часто заканчиваются лизисом. Существуют состояния, предрасполагающие к возникновению тромбов:

Обездвиживание человека (инсульты, переломы, операции) – застой венозной крови и гиперкоагуляция, частое развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Сердечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей, сахарный диабет, ожирение, курение, беременность¸ употребление эстрогенов, массивная кровопотеря, катетеризации сосудов, аллергические и аутоиммунные заболевания.

Онкологические заболевания (синдром Труссо – большое количество тромбозов обусловлено опухолями).

Тромбофилии (гиперкоагуляции врожденного характера).

Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)

Это острая окклюзия тромбом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии.

В развитых странах ежегодно 0,1% населения погибает от ТЭЛА.

Любой венозный тромбоз может осложниться развитием ТЭЛА. Чаще всего это бассейн нижней полой вены, особенно вены нижних конечностей.

Определяется триадой Вирхова:

Повреждение эндотелия (чаще флебит)

Замедление венозного кровотока

При возникновении ТЭЛА имеют место 2 механизма патологического процесса:

Механическая обструкция сосудистого русла

Гуморальные нарушения в результате выброса БАВ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксаны, гистамин, серотонин), вызывающие сужение сосудов.

Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом поражения легочных артерий:

Остановка сердца при тромбоэмболии в легочный ствол.

При тромбоэмболии ветвей легочной артерии:

Боли в грудной клетке

Рентгенография: высокое стояние купола диафрагмы, обеднение легочного рисунка, инфильтрация легочной ткани.

ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца

Лабораторные признаки: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, в крови определяется D-димер (продукт деградации фибрина).

В состоянии клинической смерти – реанимационные мероприятия.

Инфузия растворов с высокой молекулярной массой, способствующих улучшению реологии крови (растворы ГЭК).

Тромболитическая терапия в течении 72 часов после факта тромбоэмболии. Механизм действия тромболитиков – активация плазминогена в активный плазмин, являющийся естественным фибринолитиком. Тромболитическая терапия проводится с целью быстрого восстановления кровотока в системе легочной артерии. Применяется в основном стрептокиназа и альтеплаза.

Антикоагулянтная терапия (гепарин) не менее 7 дней.

За 2-е суток до отмены прямых антикоагулянтов назначаются непрямые на период не менее 3-х месяцев.

Хирургическое лечение: При рецидивирующей ТЭЛА постановка фильтра в нижнюю полую вену, при массивной – тромболэмболэктомия.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector
×
×