Optimacosmetics.ru

Медицинский журнал
12 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Дивертикул ценкера: симптомы, лечение, диагностика, необходимость операции

Дивертикулит

Дивертикулит — это воспаление мешковидного выпячивания (дивертикула) слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными. Их наличие, как правило, говорит о патологическом состоянии, которое называется дивертикулярной болезнью. Собственно же воспаление — дивертикулит — это осложнение дивертикулярной болезни.

Заболевание тесно связано с возрастом: его обнаруживают лишь у 5% людей до 40 лет и у 25% людей старше 70 лет 1 . В 90-95% случаев дивертикулит возникает в районе сигмовидной кишки.

Общая информация и классификация

Под дивертикулитом обычно понимают воспаление, распространенное по стенке кишки не более чем на семь сантиметров от самого дивертикула. Оно может быть острым или хроническим. Острым называют дивертикулит, возникший впервые в жизни. Хроническим — не ликвидированный в течение шести недель или возникший повторно (рецидив).

По характеру клинических проявлений хронический дивертикулит может быть:

  • непрерывного течения — симптомы продолжаются более 6 недель подряд или стихают на короткое время и возвращаются до истечения 6 недель после начала лечения;
  • рецидивирующего течения — между ликвидацией симптомов и их возвращением проходит 6 или более недель;
  • латентного течения — болезнь не имеет выраженных симптомов и выявляется случайно, когда во время эндоскопического исследования толстой кишки врач обнаруживает заполненный гноем дивертикул.

Воспалительный процесс способен разрушить стенку кишки и вызвать её прободение — такое состояние называют перфоративным дивертикулитом. Это очень опасное осложнение, ведущее к возникновению перитонита.

Причины дивертикулита

Начнём с причин появления самих дивертикулов. Крайне редко это врожденное состояние. Чаще дивертикулы возникают из-за повышенного давления в толстом кишечнике, которое заставляет слизистую и подслизистые оболочки «выпячиваться» в щели между разошедшимися волокнами гладких мышц кишечника. Обычно причина этому — запоры из-за дефицита клетчатки в рационе. Кроме того, играют свою роль возрастные изменения.

Что именно вызывает воспаление дивертикула, достоверно пока неизвестно. Есть предположения, что дивертикулит возникает при ослаблении местного иммунитета, на фоне дисбиоза, когда в содержимом кишечника начинают преобладать патогенные бактерии. Возможно развитие заболевания после колита, вызванного кишечной инфекцией. Острый дивертикулит может начаться из-за обструкции (перекрытия) устья дивертикула плотным кусочком кала.

Симптомы дивертикулита

Основной признак острого дивертикулита — боль в левой подвздошной области (нижней части живота сразу над тазовой костью). Интенсивность боли и её характер может варьироваться: сильная или умеренная, приступообразная или постоянная. Боль сопровождается повышенной температурой и повышением количества лейкоцитов в крови.

Реже пациенты жалуются на вздутие живота, рвоту, задержку кала или, наоборот, частый жидкий стул. Возможны нарушения мочеиспускания. Общее состояние пациента чаще всего удовлетворительное и не требует экстренных мер.

Хронический дивертикулит тоже проявляется болью в нижнем левом отделе живота. Характер боли зависит от формы хронического воспаления. При непрерывном течении хронического дивертикулита боль может быть то усиливающейся, то ослабевающей. Обычно она не причиняет пациенту чрезмерного дискомфорта и снимается обычными обезболивающими и спазмолитиками в течение получаса после приема лекарств. При рецидивирующем течении в период обострения симптомы такие же, как при остром дивертикулите.

Дивертикулит может осложниться абсцессом, флегмоной, перфорацией дивертикулярного мешка, стриктурой (рубцовым сужением) участка кишечника, кишечной непроходимостью.

В этом случае состояние пациента резко ухудшается и на первый план выходят симптомы, характерные для конкретного осложнения. Например, при перфорации это могут быть признаки перитонита; при кишечной непроходимости — отсутствие стула и газов, вздутие живота, обезвоживание; при абсцессе — высокая температура и признаки общей интоксикации и так далее.

Диагностика дивертикулита

Для диагностики дивертикулита используют:

  • УЗИ брюшной полости (характерные изменения в области стенки кишки);
  • колоноскопию (эндоскопическое исследование толстого кишечника);
  • ирригоскопию (рентгеновское исследование толстого кишечника с введением контраста);
  • компьютерную томографию с контрастом.

При острых дивертикулитах из-за опасности перфорации ирригоскопию и колоноскопию могут не назначать до стихания первых клинических проявлений.

Для выявления воспалительных изменений назначают клинический анализ крови и биохимические исследования. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет подтвердить или опровергнуть возможную перфорацию дивертикула и кишечную непроходимость.

Лечение дивертикулита

Острый дивертикулит обычно лечат консервативно. Прежде всего, назначают диету. Если вне воспаления при дивертикулезе показано питание с высоким содержанием растительной клетчатки и других пищевых волокон, то при дивертикулите рекомендуют «бесшлаковую» диету, не содержащую клетчатку. Это молочные продукты, мясо, рыба, яйца и т. д. Одновременно назначают так называемые мягкие пищевые волокна (например, псиллиум), чтобы поддержать моторику кишечника. Обязательно пить не менее 2 литров жидкости в сутки. В тяжелых случаях рекомендуют полный отказ от пищи и назначают парентеральное питание.

Чтобы уменьшить болевые проявления, назначают спазмолитики.
Для уменьшения активности патогенной флоры рекомендуют антибактериальные препараты. Обычно их назначают в виде таблеток, но в тяжелых случаях — внутривенно капельно. Продолжительность курса 7-10 суток.

При непрерывном течении дивертикулита лечение, в том числе антибиотикотерапия, должно осуществляться непрерывно, не менее месяца. В процессе терапии возможна смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков. После стихания острого воспаления диету корректируют, постепенно добавляя в рацион бОльшее количество растительной клетчатки.

В составе комплексной терапии врач может порекомендовать гастропротекторы на основе ребамипида (ребагит). Он способствует восстановлению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на всей его протяжённости и на всех уровнях 2 .

Хирургическое лечение рекомендуют при рецидивирующем дивертикулите, перфорации кишки, образовании свища или крупного абсцесса. Во время операции удаляют пораженный участок толстой кишки.

Прогноз и профилактика дивертикулита

При условии своевременного лечения прогноз в целом благоприятный.

Для профилактики дивертикулита крайне важно правильное питание: ежедневное употребление не менее 25 граммов растительной клетчатки и обильное питье. Также необходим контроль частоты стула. Нужно отметить, что традиционные стимулирующие слабительные (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат) категорически не рекомендуются для постоянного применения, особенно пациентами с уже диагностированным дивертикулезом. Им разрешены только мягкие слабительные на основе лактулозы, латкитола, псиллиума.

[1] Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. и соавт. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Учебное пособие для врачей. Москва. 2015.

[2] Tarnawski AS et al. Rebamipide activates genes encoding angiogenic growth factors and Cox2 and stimulates angiogenesis: a key to its ulcer healing action?, Dig Dis Sci. 2004.

Дивертикул пищевода приобретенный (K22.5)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Различают истинные и ложные дивертикулы пищевода.

Истинный дивертикул представляет собой выпячивание, стенки которого образованы всеми слоями пищеводной стенки – слизистым, мышечным и наружной оболочкой.

Ложный дивертикул – это выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечном слое стенки пищевода. Стенка такого выпячивания состоит только из слизистой и наружной оболочки.

Также, выделяют дивертикул Ценкера — глоточно-пищеводный дивертикул, который локализуется на задней стенке глотки и пищевода.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По локализации:
— глоточно-пищеводные (Ценкера);
— эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
— наддиафрагмальные (эпифренальные);
— абдоминальные (поддиафрагмальные);

Наиболее частая локализация — шейный отдел пищевода (у 70% пациентов), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмальный отдел пищевода (10%).

По механизму развития:
— пульсионные;
— тракционные;
— пульсионно-тракционные;

Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные — к пульсионным.

По типу:
— истинный дивертикул;
— ложный дивертикул.

Этиология и патогенез

Этиология различна в зависимости от типа дивертикула.

Дивертикулы грудной части пищевода, как правило, имеют врожденный характер (врожденная слабость мышечной оболочки пищеводной стенки).

Дивертикулы абдоминальной части пищевода являются последствиями длительного пептического эзофагита, стриктур. Кроме того, причинами могут быть хирургическая травма пищевода, ахалазия кардии, эзофагоспазм.

Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 50 до 75 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Клиническая картина зависит от локализации дивертикула.

При дивертикулах нижней трети пищевода к клинической картине присоединяются рефлекторная одышка, бронхоспазм, сердцебиение, боли в области сердца без изменений ЭКГ, которые связаны с раздражением блуждающего нерва и сдавлением пищевода со стороны его передней стенки.

Диагностика

При других дивертикулах физикальное исследование неинформативно.

Рентгенологическое контрастное исследование — основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений.

Обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры Стриктура — резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
, сообщающиеся с пищеводом.

Для более точного определения моторных растройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию.

Лабораторная диагностика

Критериев лабораторной диагностики нет. Анализы используются для выявления причины и осложнений заболевания.

Обязательные исследования: общий анализ крови.

Дополнительные исследования (проводятся для выявления осложнений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями): биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, АлАТ, АсАТ, амилаза, ЩФ).

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Беcсимптомные или малосимптомные дивертикулы лечения не требуют. При крупных рекомендуется механически, химически и термически щадящая диета, а также мероприятия, направленные на улучшение опорожнения дивертикула: питье воды после еды, натуживание, промывание полости дивертикула слабыми растворами антисептиков.

Читать еще:  Анализ кала на хеликобактер пилори: как его правильно сдавать

Хирургическое лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений, а также при дивертикулите, перфорации пищевода, кровотечении, наличии эзофагобронхиальных или эзофаготрахеальных свищей, полипозе , малигнизации.

Более часто оперируются дивертикулы Ценкера. При их хирургическом лечении операцией выбора считается дивертикулэктомия с крикофорингеальной миотомией.
При наддиафрагмальных дивертикулах дивертикулэктомия дополняется продольной миотомией или миотомией нижнего сфинктера (по результатам эзофаготономанометрии) , поскольку часто имеются нарушения двигательной функции пищевода.

В последнее время развиваются и совершенствуются эндоскопические методики лечения дивертикулов пищевода.

Медикаментозное лечение. Проводят лечение осложнений — эзофагита и прочих. Назначают антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики.

Дивертикул Ценкера

Главная опасность дивертикула – его перфорация и развитие воспаления средостения (медиастинита), несущего прямую угрозу жизни.

Дивертикул Ценкера – выпячивание слизистой оболочки в начальном отделе пищевода – глоточно-пищеводном переходе. Дивертикул возникает из-за слабости мышечной стенки пищевода. При проглатывании пищи в пищеводе возрастает давление и пищевой комок движется в сторону наименьшего сопротивления – в дивертикул, что приводит к растяжению слизистой и увеличению размеров дивертикула.

  • Симптомы и осложнения

Пока дивертикул Ценкера небольших размеров – симптомов и жалоб нет, затем возникает затруднение при глотании пищи (дисфагия). Развивается руминация — пациент глотает пищу, она попадает в дивертикул, через некоторое время пациент отрыгивает пищу обратно в ротовую полость, пережёвывает, и снова проглатывает. Кроме того, у пациентов с дивертикулом Ценкера могут возникать внепищеводные проявления заболевания — аспирционные бронхиты и пневмонии. Когда пациент принимает горизонтальное положение и засыпает, пища, скопившаяся в дивертикуле, вытекает в ротовую полость и аспирируется (попадает в бронхи и легкие при дыхании). Это опасная ситуация, поскольку из-за аспирации может произойти рефлекторная остановка дыхания.

Сам по себе дивертикул разрывается редко. Однако есть опасность: когда пациент, например, проглатывает рыбную косточку, то она, скорее всего, окажется в дивертикуле и может перфорировать его стенку. Возникает воспаление средостения (органов между правой и левой плевральными полостями) – медиастинит. В 40% случаев вовремя нераспознанный медиастинит приводит к летальному исходу.

  • Диагностика

Пациенту с дивертикулом следует обратиться либо к гастроэнтерологу, либо к хирургу. Уже по первым клиническим признакам, описанным пациентом, врач должен заподозрить дивертикул Ценкера. Для точной диагностики дивертикула Ценкера специалисты Ильинской больницы выполняют рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом и эндоскопическую диагностику. Эти методы позволяют хирургу определить размеры самого дивертикула и его устья, принять решение об оперативном вмешательстве. В ряде случаев назначаются дополнительные исследования – КТ и МРТ.

Источник изображения: ellepigrafica/Shutterstock

  • Эндоскопическая операция

Для хирургического лечения дивертикула Ценкера хирурги Ильинской больницы проводят малоинвазивную эндоскопическую операцию. Специальный гибкий эндоскоп вводится в пищевод, камера эндоскопа позволяет хирургу под большим увеличением осмотреть дивертикул. Через инструментальный канал эндоскопа проводятся микроминиатюрные хирургические инструменты и хирург производит рассечение крикофарингеальной мышцы. Это мышца, в области которой формируется дивертикул. Хирург пересекает перегородку, которая образуется между просветом пищевода и полостью дивертикула до тех пор, пока дно дивертикула практически полностью не совпадёт с просветом пищевода. Дефект, который образуется при этом пересечении, ушивается с помощью специальных клипс. После операции пища уже не попадает в полость дивертикула, а сразу же направляется в просвет пищевода, как и должна. Дивертикул – учитывая, что это мягкое эластичное образование – под давлением внешних тканей сокращается. Эта нетравматичная и щадящая операция, разработанная японскими медиками, называется Z-POEM — пероральная эзофагокардиомиотимия.

  • Послеоперационный период

Пациенты, которым выполнялась эндоскопическая операция по поводу дивертикула Ценкера, очень быстро реабилитируются. На следующий день после операции они могут пить воду. На третьи сутки после операции пациенту проводят специальный рентгенологический контроль с водорастворимым контрастом. Если все в порядке, пациенту разрешают есть мягкую пищу и отпускают домой. Дальнейшее наблюдение осуществляет семейный врач пациента в сотрудничестве с оперировавшим хирургом.

  • Недостатки открытой операции

До разработки операции Z-POEM применялся только «открытый» метод хирургического лечения дивертикула Ценкера. Во многих больницах он предлагается до сих пор. Пациенту производится довольно большой и протяжённый разрез на шее. Через него хирург проходит до устья дивертикула и выполняет резекцию пищевода, затем устье дивертикула сшивается. Анатомия шеи чрезвычайно сложна. При открытой операции существует риск пересечения возвратного гортанного нерва, что может привести к потере пациентом способности нормально глотать. Открытую операцию по поводу дивертикула Ценкера должен выполнять только опытный врач, специализирующийся на хирургии пищевода. Кроме того, после открытой операции на шее остается достаточно большой шрам.

Дивертикул ценкера: симптомы, лечение, диагностика, необходимость операции

Глоточно-пищеводный дивертикул располагается на границе пищевода и глотки в треугольнике Киллиана — пространстве между нижним сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей, и впервые описан в 1877 г. F. Zenker, именем которого впоследствии был назван. В описанном треугольнике стенка представлена мало выраженными поперечными мышечными волокнами, что является фактором, предрасполагающим к образованию пульсионного выпячивания ее в этой зоне с последующим формированием дивертикула. Поперечный пучок m. cricopharyngeus, действуя как сфинктер, образует первое — самое узкое, перстневидно-глоточное сужение пищевода. Анатомическая слабость задней стенки глотки в области треугольника Киллиана сама по себе не может объяснить формирование дивертикула Ценкера. Предрасполагающими факторами являются: повышение давления в гипофарингеальном пространстве, уменьшение количества клеток Ауэрбахова сплетения, необходимость выполнения частых последовательных глотательных движений для эффективного очищения ротовой полости, дискоординация ротовой и глоточной фазы глотания у лиц пожилого и старческого возрастов [1].

Дивертикул Ценкера развивается преимущественно в пожилом возрасте и в целом является довольно редким заболеванием, встречаемость его составляет 1,5–5% от всех дивертикулов пищевода. В нашей стране распространённость заболевания составляет три случая на 100 000 человек. В 2-3 раза чаще болеют мужчины, чем женщины [2].

В настоящее время на территории Российской Федерации в лечении дивертикула Ценкера преимущественно используют хирургический метод, но с развитием эндоскопии в практику внедряется минимально инвазивный способ – эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия. Открытая операция обеспечивает возможность непосредственных манипуляций на мешке, основании дивертикула и полноценное выполнение миотомии m. сricopharyngeus [1]. При выполнении открытой операции может возникать наружный слюнной свищ, стриктура в области глоточно-пищеводного перехода, а самое главное, всегда остается рубец на коже шеи слева [1]. Трансоральное лечение преследует цель создания общей полости между пищеводом и дивертикулом для предотвращения скопления пищи в дивертикуле. Следует указать, что передняя стенка между двумя этими структурами состоит из стенки дивертикула, m. сricopharyngeus и стенки пищевода. Пересечение этой перегородки автоматически обеспечивает ее миотомию [3]. Применение гибкой эндоскопии вызывает много обсуждаемых вопросов о техническом выполнении операции и показаниях к ее применению. В техническом отношении ведутся дискуссии о тактике лечения дивертикулов больших размеров между выполнением полной дивертикулостомии и поэтапном лечении, необходимостью сшивания эндоскопическими клипсами слизистой оболочки между полостью дивертикула и просветом пищевода [4-6]. По данным литературы, рецидив заболевания после выполнения эндоскопической дивертикулоэзофагостомии составляет 25% [7-9]. Перфорация и кровотечение при эндоскопическом лечении были зарегистрированы до 27 и 10% случаев соответственно [10].

И открытое хирургическое, и эндоскопическое трансоральное лечение дивертикула Ценкера обеспечивают уменьшение симптоматики у 94–100% больных [11; 12].

Таким образом, остается дискутабельным вопрос о принципиальном выборе метода лечения дивертикула Ценкера – хирургического или эндоскопического, что требует обсуждения и оценки отдаленных результатов лечения двух методик, основываясь на качестве жизни больных.

Материалы и методы. Наше исследование носило проспективный характер и проводилось в период с 2003 по 2017 г., в который пролечено 170 пациентов с диагнозом: дивертикул Ценкера. Для статистического анализа использовались непараметрический метод — критерий согласия (χ 2 ), и параметрический метод — коэффициент корреляции Пирсона (rxy), для оценки силы корреляционной связи пользовались таблицей Чеддока. Различия показателей считались статистически достоверными при р 2 =16,8, p 2 = 17,8, p 2 =16,6, p 2 =16,8, p 2 =15,3, p

Дивертикул Ценкера

Пост опубликован: 05.12.2015

Дивертикулы Ценкера наиболее распространены из всех пищеводных дивертикулов. В 78% случаев их находили у мужчин и в 22% — у женщин, причем у 70% после 50 лет.

Дивертикул Ценкера выходит по задней пищеводной стенке на уровне перстневидного хряща. Здесь есть треугольное пространство слабо укрепленной стенки пищевода. По мере роста дивертикул выдвигается из положения между позвоночником и пищеводом и смещается в левую сторону в 64% случаев, в правую сторону — в 23,4% случаев и в обе стороны — в 12,6% случаев. Размеры колеблются: от выпячивания величиной с горошину до огромного мешка, спускающегося в средостение.

Устье дивертикула может быть различной формы и величины, но чаще оно имеет форму косого овала, причем верхний край его сливается со стенкой гипофаринкса, а нижний — выстоит в пищеводный просвет.

Причины

Этиология глоточно-пищеводных дивертикулов Ценкера не совсем еще ясна. Существует теория врожденного происхождения. Многие врачи придают большое значение в возникновении дивертикулов слабости мышечного покрова в этом участке. При повышении внутрипросветного давления слизистая выпячивается через мышечный покров. Этому способствуют воспалительные процессы, спастические сокращения пищевода, постоянное давление, оказываемое проходящим пищевым комком.

Можно считать, что в образовании глоточно-пищеводного дивертикула имеют значение три момента: слабость мышечного покрова, наличие первого физиологического сужения с замедленным прохождением пищи и повышение внутрипросветного давления.

Различают три стадии развития дивертикула Ценкера :

  • I стадия — маленькое выпячивание стенки пищевода;
  • II стадия — сформированный дивертикулярный мешок, начинающийся от глоточно-пищеводного соединения и простирающийся вниз;
  • III стадия — дивертикулез больших размеров, распространяющийся в средостение.
Читать еще:  Можно ли определить аппендицит с помощью УЗИ

Симптомы дивертикула Ценкера

В ранней стадии формирования характерных симптомов не существует. В течение ряда лет больной ощущает неудобство в горле, царапающие боли; появляются кашель, заметная саливация, отделение мокроты и чувство давления на шее. Нередко в это время ставится диагноз парестезии гортани или сухого фарингита. При маленьких дивертикулах дисфагии обычно не бывает и клинические симптомы стерты. Через несколько лет, когда дивертикул увеличивается до II стадии, появляется характерная картина. Дивертикул быстро заполняется пищей. Чтобы проглотить, больные прибегают к различным приемам. Когда дивертикулярный мешок опорожняется, наступает облегчение и появляется возможность снова проглотить. Появляются вонь изо рта, диспепсия. В полость рта возвращается давно съеденная разложившаяся пища. При глотании при попадании туда жидкости, смешанной с воздухом, больные и их окружающие отмечают своеобразный булькающий звук. При заполнении мешка больные сами его стараются очистить большими глотками воды. При большом дивертикуле Ценкера на шее (чаще слева) можно видеть эластическую опухоль, над которой перкутируется тимпанический звук. После опорожнения опухоль исчезает. Иногда появляются признаки венозного застоя и сдавления симпатического ствола с положительным симптомом Горнера. Больные ощущают голод, жажду, худеют, слабеют и истощаются.

Возможна аспирация пищи с приступами резкого кашля и развитием легочных осложнений. При эзофагите, дивертикулите и перидивертикулите появляются сильные боли в пищеводе, иррадиирующие в шею. При язвенном дивертикулите может произойти перфорация дивертикула. Постоянная травма и воспалительный процесс могут способствовать атипичному росту эпителия и развитию злокачественной опухоли в пищеводе.

Диагноз глоточно-пищеводного дивертикула Ценкера ставится на основании симптоматики и рентгенологического исследования. Оно дает четкое представление о величине, положении дивертикулеза, состоянии его стенок и проходимости отверстия. Как правило, выпячивание заполняется уже при первом глотке контрастной взвеси и при исследовании выявляется мешок с закругленными контурами. Барий скапливается в нижней части выпячивания, над ним виден газовый пузырь. Контрастная взвесь одновременно может продвигаться по пищеводу, однако в некоторых случаях она поступает в пищевод только после заполнения всего дивертикулярного мешка. Иногда заметна тень дивертикула, приподнимающаяся перед глотанием. В косых положениях выпячивание проецируется вне тени контрастированного пищевода.

Эзофагоскопия дает дополнительные диагностические сведения.

Лечение дивертикула Ценкера

Дивертикулез лечат как консервативным, так и хирургическим путем. Радикальным лечением является только операция. Консервативная терапия не устраняет дивертикула и назначается для подготовки к операции. Консервативным лечением приходится ограничиваться, если имеются серьезные противопоказания к операции. Оно состоит в строгом пищевом режиме, мягкой диете, тщательном пережевывании, дренировании дивертикула путем лежания больного в определенном положении после еды, промывании дивертикула, приеме вазелинового или растительного масла для смазывания стенок ценкеровсокого дивертикула.

Хирургическому лечению подлежат дивертикулы Ценкера II и III стадии, осложненные. За 48 часов до операции назначают жидкую диету и производят тщательное промывание дивертикула через катетер или эзофагоскоп.

При глоточно-пищеводных ценкеровских дивертикулах применяются следующие типы операций:

  1. дивертикулэктомия одно- и двухмоментная;
  2. инвагинация;
  3. дивертикулопексия;
  4. эндоскопическая методика.

Операцией выбора при дивертикуле Ценкера является одномоментная дивертикулэктомия.

Техника операции : разрез по переднему краю кивательной мышцы или воротникообразный, как при струме. Послойно рассекая ткани и отодвигая в сторону крупные сосуды, следует дойти до щитовидной железы. Левую долю ее отодвигают вправо, а при необходимости резецируют. Теперь дивертикулез становится хорошо виден. Необходимо отчетливо видеть место выхождения ценкеровского дивертикула. На шейку дивертикула накладывают П-образные шелковые швы или зажимы и мешок отсекают. Некоторые хирурги обходятся без зажима и зашивают шелком слизистую оболочку по мере отсечения дивертикула Ценкера. Шейку выпячивания можно прошить и механическим швом, использовав УКЛ-40.

Не следует отсекать дивертикулярное выпячивание у самой стенки пищевода, чтобы не получить сужения его просвета. Вместе с тем во избежание рецидива нельзя оставлять и избыточную культю. После отсечения дивертикула и ушивания слизистой накладывают швы на мышцы. Рану обычно закрывают наглухо. Дренаж целесообразно оставлять при инфицировании раны.

В послеоперационном периоде на 48 часов запрещается прием еды. Некоторые хирурги рекомендуют оставлять зонд на 3—4 дня для кормления больного жидкой пищей. Затем зонд извлекают и на 5—6-й день дают полужидкую пищу. Постепенно диету расширяют.

Операции с оставлением дивертикулярного мешка.

Инвагинация дивертикула предложена в 1896 г.. Сущность операции в том, что выделенный из сращений выпячивание инвагинируют в стенку или просвет пищевода и мышечный покров над ним зашивают. Инвагинированный дивертикул постепенно атрофируется и сморщивается. Операция эта целесообразна только при небольших дивертикулах, стенка которых состоит из слизистой. При этой методике не вскрывают просвет пищевода, вследствие чего она более безопасна, но менее радикальна.

Перемещение дивертикулярного мешка (Богараз) и дивертикулопексия. Операции направлены на создание лучших условий для опорожнения дивертикула. Выделенный дивертикулярный мешок перемещают наружу и пришивают к коже или откидывают кверху и прикрепляют к мышцам глотки и пришивают к надкостнице подъязычной кости.

Эти операции паллиативны и имеют теперь скорее историческое значение. При современном уровне хирургии их мало кто выполняет.

Эндоскопическая методика заключается в расщеплении перегородки между дивертикулярным мешком и пищеводом. Через эзофагоскоп под контролем глаза пересекают длинными ножницами перегородку с лежащей на ней слизистой оболочкой, т. е. вход в выпячивание. После этого на месте выпячивания образуется расширение пищевода. Недостатком метода является его нерадикальность, опасность развития нисходящего медиастинита и повреждения крупных сосудов.

Большинство приведенных выше оперативных методов имеет сейчас лишь исторический интерес. Операцией выбора есть одномоментная дивертикулэктомия. В клинике Мейо выполнено 3390 дивертикулэктомий. Гакер сообщил о 1697 операциях со смертностью 3%. Рецидив дивертикулеза возник в 2,9%.

Прогноз при дивертикуле Ценкера

Прогноз нелеченых глоточно-пищеводном дивертикулезе неблагоприятный. Летальность без операции достигает 23—33 %; половина больных погибает от различных осложнений дивертикулеза.

Дивертикул Ценкера: как проявляется, лечение, операция

Дивертикул Ценкера является очень редким видом патологии пищеварительного тракта. На долю такого заболевания приходится 3–5% от всех случаев. Внешне патология проявляется мешковидным выпячиванием слизистой оболочки пищевода и глотки, может иметь разную форму и величину. Дефект пищеварительного тракта изначально возникает на его задней стенке, после чего доходит и до боковых. Глоточно-пищеводный дивертикул является как врожденным, так и приобретенным заболеванием, механизм развития которого чаще всего пульсионный, так как возникает в самом слабом месте органа из-за повышенного давления в его просвете.

Особенности заболевания

Развивается дивертикул Ценкера очень медленно. Размеры его могут быть различными, достигая в некоторых случаях величины головы новорожденного. Дивертикул имеет шейку и тело, покрытые слизистым эпителием. В его полости может находиться жидкость, объем которой способен достигать 1,5 литра.

Располагается это образование позади пищевода и левее от него, по направлению к верхнему средостению. Очень редко развивается интрамуральная форма патологии, когда проникновение дивертикула происходит в пространство между мышц стенок пищевода.

Достигая больших размеров, это образование начинает оказывать давление на органы, находящиеся рядом. Такие дивертикулы не срастаются и не вызывают воспаления в окружающих тканях до тех пор, пока не разовьется перидивертикулит.

Основные причины заболевания

При нормальном процессе глотания пищи возникает сокращение мышц глотки, волокна крикофарингеальной мышцы начинают расслабляться, а устье пищевода раскрывается. При нарушении деятельности мышц возникает дивертикул.

Основными причинами образования патологии являются:

  • наследственная предрасположенность;
  • травма слизистой оболочки пищевода;
  • врожденные заболевания тканей мышц;
  • склероз и кальцинация хрящей;
  • нарушение внутриутробного развития;
  • дефекты мышечной ткани;
  • травмы позвоночника;
  • воспалительные заболевания пищевода и глотки.

Клинические проявления патологии

Как проявляется такой дивертикул? Зависит это от его размеров. Дефекты небольшие (до 2 см) никак себя не проявляют и случайно обнаруживаются при рентгенографическом или рентгеноскопическом исследовании.

Если возник дивертикул Ценкера, симптомы этого заболевания разделяются согласно стадиям заболевания.

Особенности первой стадии

Для первой стадии характерны неспецифические проявления. К ним относят: першение в горле, обильное выделение слюны или, наоборот, сухость слизистой полости рта. Больных преследуют неприятные запахи (гнили, тухлости, сероводорода). Может возникнуть редкий кашель или затрудненное глотание. Во время приема пищи происходит повышение тонуса, сопровождающееся напряжением мышц шеи, в результате чего больной ощущает, как к горлу якобы подкатывает комок. Спустя некоторое время у больного развивается такой образ жизни, при котором он не замечает постоянный кашель и отрыжку и привыкает после еды полоскать горло.

Особенности второй и третьей стадии

Как проявляется дивертикул на второй стадии? Этот период характеризуется застаиванием слизи, пищи, скоплением воздуха, но общее самочувствие не ухудшается. На осмотре врач выявляет асимметрию шеи из-за одностороннего выпячивания. На ощупь оно мягкое, при пальпации исчезает, а во время приема пищи снова увеличивается в размерах. Во время простукивания по центру утолщения после употребления жидкости возникает симптом плеска, а при боковом надавливании отмечается урчание.

При третьей стадии отмечается декомпенсация заболевания. Проявление симптомов становится более выраженным, общее самочувствие значительно ухудшается, больной начинает резко худеть.

Хронический воспалительный процесс, протекающий в полости дивертикула, приводит к различным осложнениям: пневмонии, асфиксии, абсцессам, застою венозной крови, прободению стенок пищевода, медиастиниту и возникновению злокачественных новообразований.

Диагностика

Основной метод, позволяющий диагностировать дивертикул Ценкера, — рентгенологический, проводимый в разных плоскостях. Специальные препараты окрашивают полость образования, благодаря чему появляется возможность определить не только точное местонахождение, но и его размеры, форму, длину шейки, перегибы по ее длине, состояние прилегающих органов и анатомических структур. Если в полости дивертикула взвесь бария начинает задерживаться, это указывает на развитие дивертикулита.

Читать еще:  Эффективные свечи от геморроидальных узлов: против тромбоза, для рассасывания наружных шишек, недорогие средства

Лечение заболевания консервативным методом

Если диагностирован дивертикул Ценкера, лечение проводится как консервативным, так и хирургическим способом. Но если в первом случае патология не устраняется, помочь сможет только операция. К консервативной терапии прибегают только в том случае, если существуют серьезные противопоказания к оперативному вмешательству. В этом случае больной должен придерживаться строгого пищевого режима, мягкой диеты, тщательного пережевывания еды. Пациенту после приема пищи проводят дренирование дивертикула, для этого он должен лежать в определенном положении. Кроме этого, осуществляют промывание такого образования, а больной также должен принимать растительное или вазелиновое масло для смазывания его стенок.

Хирургическое лечение

Чаще всего помогает при таком заболевании, как дивертикул Ценкера, операция, проведение которой показано при второй и третьей стадии развития болезни, сопровождающейся осложнениями. За 48 часов до хирургического вмешательства больному назначают жидкую диету и тщательно промывают такое образование через эзофагоскоп или катетер.

При дивертикуле Ценкера видом операции будет являться одномоментная дивертикулэктомия, которая заключается в удалении тканей мешка этого образования через разрез. Перед хирургическим вмешательством пациенту вводят толстый зонд в пищевод, облегчая тем самым проведение операции. Выделенный из окружающих тканей дивертикул пересекают у основания и сшивают узловатым или непрерывным швом. Удаляется патологическое образование при помощи сшивающего аппарата, который накладывают на его основание.

Затем на введенном зонде осуществляют экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров. Если дивертикулы маленького размера, достаточно только одной крикофарингеальной миотомии, после проведения которой они расправляются и вместе со слизистой оболочкой пищеварительного тракта составляют ровную стенку.

В последнее время некоторые клиники стали проводить операцию эндоскопическим способом, т. е. не делая на шее разрез. Суть ее в том, что рассекают общую стенку между дивертикулом и пищеводом и при помощи эндоскопического степлера осуществляют миотомию. После такой операции пациент восстанавливается гораздо быстрее, а также уменьшается количество осложнений.

Послеоперационный период после удаления дивертикула Ценкера

Особенности этого периода заключаются в том, что больному 48 часов нельзя принимать пищу. Некоторые хирурги на 3-4 дня оставляют зонд, чтобы кормить пациента жидкой едой. После его извлечения на 5-6 день дают уже полужидкую пищу, постепенно расширяя диету.

Если не лечить это заболевание, то прогноз крайне неблагоприятный. Различные осложнения приводят к летальному исходу в 23-33% случаев.

Вывод

Таким образом, дивертикул Ценкера – заболевание очень коварное. Не проявляя себя в самом начале своего развития, через некоторое время оно значительно ухудшает состояние здоровья. Лечить его следует обязательно, т. к. высока вероятность летального исхода от различных осложнений.

Что такое дивертикул Ценкера и как его лечить?

Дивертикул — это медицинский термин, обозначающий аномальную мешковидную структуру. Дивертикулы могут образовываться практически во всех областях пищеварительного тракта.Когда на стыке глотки и пищево

Содержание:

  • Что такое дивертикул Ценкера?
  • Какие симптомы?
  • Что вызывает это?
  • Как это диагностируется?
  • Подход «подожди и посмотри»
  • Хирургическое лечение
  • Какие есть осложнения?
  • прогноз

Что такое дивертикул Ценкера?

Дивертикул — это медицинский термин, обозначающий аномальную мешковидную структуру. Дивертикулы могут образовываться практически во всех областях пищеварительного тракта.

Когда на стыке глотки и пищевода образуется мешочек, он называется дивертикулом Ценкера. Глотка расположена в задней части горла, за носовой полостью и ртом.

Дивертикул Ценкера обычно появляется в области гипофаринкса. Это самая нижняя часть глотки, где она соединяется с трубкой (пищеводом), ведущей к желудку. Дивертикул Ценкера обычно появляется в области, известной как треугольник Киллиана.

Дивертикул Ценкера встречается редко, поражает между 0,01 и 0,11 процента населения. Как правило, это происходит у людей среднего и пожилого возраста, особенно у людей в возрасте от 70 до 80 лет. Дивертикул Ценкера редко встречается у людей младше 40 лет. Он чаще поражает мужчин, чем женщин.

Его также называют дивертикулом глотки и пищевода, дивертикулом гипофарингеального отдела или глоточным мешком.

Этапы

Существует несколько различных систем классификации дивертикула Ценкера:

Какие симптомы?

Затрудненное глотание, также известное как дисфагия, является наиболее частым симптомом дивертикула Ценкера. Он появляется примерно у 80-90 процентов людей с дивертикулом Ценкера.

Другие признаки и симптомы дивертикула Ценкера включают:

  • срыгивание пищи или пероральных лекарств
  • неприятный запах изо рта (галитоз)
  • хриплый голос
  • постоянный кашель
  • проглатывание жидкости или пищи «не по той трубе» (аспирация)
  • ощущение комка в горле

Если не лечить, симптомы дивертикула Ценкера могут со временем ухудшиться.

Что вызывает это?

Глотание — сложный процесс, требующий координации мышц рта, глотки и пищевода. Когда вы глотаете, круговая мышца, называемая верхним сфинктером пищевода, открывается, чтобы пропустить пережеванную пищу. После глотания верхний сфинктер пищевода закрывается, чтобы не допустить попадания вдыхаемого воздуха в пищевод.

Формирование дивертикула Ценкера связано с дисфункцией верхнего сфинктера пищевода. Когда верхний сфинктер пищевода не открывается полностью, он оказывает давление на участок стенки глотки. Это избыточное давление постепенно выталкивает ткань наружу, в результате чего образуется дивертикул.

Считается, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и возрастные изменения в составе тканей и мышечном тонусе также играют роль в этом процессе.

Как это диагностируется?

Поговорите со своим врачом, если вы или кто-то из ваших близких испытываете симптомы дивертикула Ценкера.

Дивертикул Ценкера диагностируется с помощью теста, который называется проглатыванием бария. Глотка с барием — это специальный рентгеновский снимок, который выделяет внутреннюю часть вашего рта, глотку и пищевод. Рентгеноскопия с глотанием бария позволяет врачу увидеть, как вы глотаете в движении.

Иногда наряду с дивертикулом Ценкера присутствуют и другие состояния. Ваш врач может предложить дополнительные тесты для обнаружения или исключения других состояний. Верхняя эндоскопия — это процедура, которая включает использование тонкого, оборудованного камерой осмотра горла и пищевода. Манометрия пищевода — это тест, который измеряет давление внутри пищевода.

Подход «подожди и посмотри»

Легкие случаи дивертикула Ценкера могут не требовать немедленного лечения. В зависимости от ваших симптомов и размера дивертикула ваш врач может предложить подход «подождать и посмотреть».

Иногда изменение пищевых привычек может помочь улучшить симптомы. Старайтесь есть меньшее количество пищи за один присест, тщательно пережевывая и выпивая между кусочками.

Хирургическое лечение

Умеренные и тяжелые случаи дивертикула Ценкера обычно требуют хирургического вмешательства. Есть несколько хирургических вариантов. Ваш врач может помочь вам понять, какой вариант лучше всего подходит для вас.

Эндоскопические процедуры

Во время эндоскопии хирург вставляет в ваш рот тонкий трубчатый инструмент, называемый эндоскопом. Эндоскоп снабжен светом и камерой. С его помощью можно сделать разрез в стенке, отделяющей дивертикул от слизистой оболочки пищевода.

Эндоскопия дивертикула Ценкера может быть жесткой или гибкой. При жесткой эндоскопии используется несгибаемый эндоскоп и требуется общая анестезия. Жесткая эндоскопия требует значительного удлинения шеи.

Из-за риска осложнений эта процедура не рекомендуется людям, у которых есть:

  • небольшой дивертикул
  • высокий индекс массы тела
  • трудности с вытягиванием шеи

Гибкая эндоскопия использует гибкий эндоскоп и может выполняться без общей анестезии. Это наименее инвазивный хирургический вариант лечения дивертикула Ценкера. Обычно это амбулаторная процедура с низким риском осложнений.

Хотя гибкие эндоскопии могут облегчить симптомы дивертикула Ценкера, частота рецидивов может быть высокой. Для устранения повторяющихся симптомов можно использовать несколько гибких эндоскопических процедур.

Открытая операция

Когда эндоскопия невозможна или дивертикул большой, следующим вариантом является открытая операция. Хирургия дивертикула Ценкера проводится под общим наркозом.

Хирург сделает небольшой разрез на вашей шее, чтобы провести дивертикулэктомию. Это включает отделение дивертикула от стенки пищевода. В остальных случаях хирург выполняет дивертикулопексию или инверсию дивертикула. Эти процедуры включают изменение положения дивертикула и его пришивание.

Открытая операция имеет высокий уровень успеха, и симптомы вряд ли появятся снова в долгосрочной перспективе. Однако для этого требуется пребывание в больнице на несколько дней, а иногда и возвращение в больницу для снятия швов. Возможно, вам потребуется использовать зонд для кормления в течение недели или более после процедуры. Ваш врач может посоветовать соблюдать специальную диету во время выздоровления.

Какие есть осложнения?

Если не лечить дивертикул Ценкера, он может увеличиться в размерах, что ухудшит ваши симптомы. Со временем такие серьезные симптомы, как затруднение глотания и срыгивание, могут затруднить сохранение здоровья. Вы можете столкнуться с недоеданием.

Аспирация — симптом дивертикула Ценкера. Это происходит, когда вы вдыхаете пищу или другое вещество в легкие вместо того, чтобы проглотить их в пищевод. Осложнения при аспирации включают аспирационную пневмонию, инфекцию, которая возникает, когда пища, слюна или другие вещества попадают в ваши легкие.

Другие редкие осложнения дивертикула Ценкера включают:

  • непроходимость пищевода (удушье)
  • кровоизлияние (кровотечение)
  • паралич голосовых связок
  • плоскоклеточная карцинома
  • свищи

Примерно от 10 до 30 процентов людей, перенесших открытую операцию по поводу дивертикула Ценкера, испытывают осложнения. Возможные осложнения включают:

  • пневмония
  • медиастинит
  • повреждение нерва (паралич)
  • кровоизлияние (кровотечение)
  • образование свищей
  • инфекция
  • стеноз

Поговорите со своим врачом о рисках открытой операции по поводу дивертикула Ценкера.

прогноз

Дивертикул Ценкера — редкое заболевание, которое обычно поражает пожилых людей. Это происходит, когда в месте соединения глотки с пищеводом образуется мешочек из ткани.

Легкие формы дивертикула Ценкера могут не требовать лечения. Лечение дивертикула Ценкера от средней до тяжелой обычно включает хирургическое вмешательство.

Долгосрочная перспектива дивертикула Ценкера хорошая. При лечении у большинства людей симптомы улучшаются.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector